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子宮內膜癌

子宮內膜癌亦稱子宮體癌或子宮內膜腺癌,是常見的婦科惡性腫瘤之一,在我國居第2位。

流行病學

自20世紀60年代以來,宮體癌的發病率有上升趨勢,在美國1965~1975年的發病率從27/10萬上升至40/10萬,超過宮頸浸潤癌,成為女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一,約佔20%~30%,在美國每年新發宮體癌病例1982年己超過38,000例,浸潤性宮頸癌病例則少於20,000例,而在20餘年前,浸潤性宮頸癌與宮體癌發病率之比為3:1。我國的情況與之類同,子宮內膜癌與宮頸癌的比例由20世紀60年代的1:45降至80年代的1:7.1。

子宮內膜癌流行特點:①存在地區和種族差異;②西方發達國家高於發展中國家;③近20多年來該病發病率的上升已呈世界趨勢,與宮頸癌的比例有了顯著變化。

發病因素

子宮內膜癌的病因尚不明確,但臨床發現與流行學研究結果與下列因素有關:

1. 年齡   一般認為子宮內膜癌是高齡疾病,多見於50歲以上婦女,高發年齡為58~61歲,75%的患者發生於絕經後,約60%的患者絕經年齡被推遲至50歲以上,發生於40歲以下者少於5%。

2. 不育   子宮內膜癌患者中,不育者比例較高,文獻中一般佔24%~31%。有人認為不孕、無排卵者及更年期排卵紊亂者,其宮體癌明顯高於正常排卵性月經的婦女,推測這些患者可能與未能被孕激素拮抗的雌激素長期作用有關。

3. 肥胖症-高血壓-糖尿病   臨床觀察發現,子宮內膜癌患者常合併肥胖症-高血壓-糖尿病,三者被視為好發因素。

Wyder等指出,肥胖婦女患子宮內膜癌的危險性隨體重的增加而增加,體重超出正常值9~20kg、危險性增加3倍;超出20kg以上者,危險性增加10倍。肥胖者由於過多的脂肪,使腎上腺分泌的雄烯已酮在脂肪中轉化為雌酮,從而使肥胖者體內內源性雌激素增高,此乃子宮內膜癌發生的危險因素。Elwood等報道,糖尿病婦女患子宮內膜癌的危險性較無糖尿病者增加2~3倍;而高血壓婦女的宮體癌發病率較血壓正常者高1.7倍,這可能與垂體功能失調有關。

4. 內源性雌激素   文獻報道多囊卵巢及分泌激素的卵巢腫瘤患者兼有子宮內膜癌者佔1.9%~2.5%。由於肝硬化引起肝功能代謝障礙,以致雌激素蓄積,也是易發宮體癌的因素。

5. 外源性雌激素   回顧性調查說明,子宮內膜癌發病率的上升與長時間大量應用雌激素有關,在該等婦女中發生子宮內膜癌的危險性增加4~14倍,但祇發生於應用雌激素的3~5年後,若同時加用孕激素,則可使該危險性有所下降。

綜上所述,雌激素的致癌作用是公認的,此外,也不排除尚有其他因素的作用,如社會經濟情況,生方方式,放射線及重復癌等因素。晚近有報道,乳腺癌術後長期服用他莫昔芬與子宮內膜癌的發生與發展有關。

病理

1. 大體類型

主要可分為彌漫型和局限型。彌漫型腫瘤累及大部分或全部子宮內膜,病變呈息肉狀或菜花狀,可以不同程度浸潤子宮肌層。局限型則腫瘤限於某一區域,呈菜花型或結節型,多位於宮底及宮角,其餘發生於宮後壁、前壁及側壁等。

2. 組織學分級與分型

1975年WHO提出單純性子宮內膜癌的組織學分級法:

I級:為高度分化癌。常局限於子宮內膜,偶見單層或復層乳頭樣上皮,排列不整齊,可呈塊狀,間質減少。

II級:為中度分化癌。腺體輪廓欠清晰,一部分呈瘤塊狀;細胞極向消失,核分裂常見。

III級:為低分化癌。腺體結構消失,以癌塊為主,有時需經結締組織染色方可與肉瘤區別;成堆癌細胞侵蝕間質並深入肌層。

IV級:為顯著未分化癌。癌細胞幼稚,缺乏分化或呈不典型分化,有絲分裂相明顯。

組織分級有顯著預後意義,分級越高預後越差。

子宮內膜癌常見的組織學類型為腺癌,約佔80%~90%,其他類型少見,包括腺棘癌、腺鱗癌(混合癌)、透明細胞癌、乳頭狀漿液腺癌等。

症狀與體徵

子宮內膜癌患者有女性生殖腫瘤一般共有的症狀:

1. 陰道出血   為主要症狀,文獻報道其發生率為88%~96%,最多見於絕經期及絕經後出血,血表現為血性分泌物或不規則陰道出血。

2. 陰道分泌物   約1/3患者陰道分泌物增多,漿液性或血性。

3. 疼痛   晚期患者可出現下腹痛、腰痛、貧血及惡病質。

4. 下腹部腫塊   子宮增大時可在下腹部觸及腫塊,晚期患者可觸及超出子宮以外的腫塊。

檢查

1. 婦科檢查

三合診必不可少,約半數以上患者子宮有不同程度增大,並應注意宮頸、陰道、宮旁等部位的浸潤及盆腔淋巴結情況。

2. 細胞學檢查

宮頸塗片診斷子宮內膜癌的陽性率不高,約50%。宮腔吸片、宮腔灌洗法等細胞學檢查的陽性率近90%,近年有使用子宮內膜細胞收集器,成功率100%。

3. 組織學檢查

診斷性刮宮是確定子宮內膜癌最有效、最可靠的診斷方法,但對累及頸管的診斷準確率不高,假陽性達40%左右。診刮術需注意:①先取頸管內膜後探宮腔;②記錄宮腔深度;③刮取宮腔4壁、子宮雙角及宮底內膜;④註明部位送檢,避免污染及混淆。

4. 免疫學檢查

近年有報道檢測子宮內膜噴洗液單克隆抗體相應抗原(Ca125)值作為一種絕經後婦女子宮內膜癌的輔助診斷方法。

5. 宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查能較早發現子宮內膜的癌變,有助於宮體癌的定位和分期。可在宮腔鏡直視下咬取可疑內膜組織,且能對子宮內膜癌的前驅病變進行追縱觀察。

6. 影像學檢查

目前最常用的有B超、CT、MRI及淋巴管造影等。這是子宮內膜癌最重要的輔助檢查。通過觀察內膜厚度、病變、肌層浸潤深度及腹膜後淋巴結情況,協助診斷和分期。

臨床分期

目前使用國際婦產科聯盟(FIGO)的2個分期法,①1971年的臨床分期,用於單純放療或術前放療者;②1989年手術-病理分期,用於以手術作為首選治療者。見下列表16:

表16   子宮內膜癌的FIGO分期



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註:G1、2、3代表組織學高、中和低分化



治療

手術仍是治療子宮內膜癌的主要手段,手術的方式和範圍應根據病人的臨床期別加以選擇。

I期病例首選次廣泛子宮切除術,切除範圍包括全子宮、雙附件、主韌帶、骨氐  韌帶和陰道2cm。I期病例行盆腔淋巴結切除術尚不統一。

II期病例病變已累及子宮頸,其臨床過程與宮頸癌非常相似,應行廣泛子宮切除術及淋巴結切除術。

III期病例仍以手術為主,爭取廣泛子宮切除術及選擇性淋巴結切除術。

IV期病例已累及膀胱或直腸黏膜,或超出盆腔以外之轉移,一般不考慮手術。但有學者認為IV期中央型病例,如果病僅局限侵犯直腸或膀胱,亦應考慮作後或前盆腔切除術。

二、放射治療

對子宮內膜癌,以放療為手術作準備的優點是:①使腫瘤表面失去活性,預防癌細胞脫落和種植性轉移,增加以後手術的效果,尤其是可降低陰道穹窿的復發(從10%~12%降至1%以下);②縮小腫瘤體積,有利於以後手術切除並可縮小根治區淋巴結的轉移;③放療後子宮的纖維化可封閉淋巴管,減少擴散。雖是如此,但對於放療的效果及應用方式等仍存有爭議。

現在一般認為,對I期I級,無肌層侵犯,單純手術即可;對I期低分化癌(II、III級),肌層侵犯>1/2,有淋巴轉移者及II期宮體癌,目前多採用術前腔內放療後再行全子宮加雙側附件切除及術後輔助體外照射。III、IV級癌多不能通過手術徹底切除,目前一般採用放療(腔內放療加體外照射)及化療。盆腔復發者子宮切除術後應首選放療,包括全盆腔體外照射和陰道內置鐳或銫治療。放療劑量為45~50Gy/6~7週,每週1次。

三、激素治療

為輔助治療之一,多用於晚期或復發患者,以高效藥物、大劑量、長療程間斷用藥為好,4~6週可顯效,對癌瘤分化良好、孕激素受體(PR)陽性者療效好;對遠處復發者療效優於盆腔復發。用藥至少1年以上。

1. 孕酮類藥物治療

(1) 甲地孕酮(MA)口服,每日160mg,連續3個月以上。

(2) 甲孕酮(MPA)每日500mg/1~2次;顯效後改250~500mg隔日1次,連續3個月以上。

(3) 乙酸孕酮(HPC),肌注500mg/日;1個月後改為250mg/日。

2. 三苯氧胺(TAM)

TAM是一種非甾體類抗雌激素藥物,起抗雌激素的作用可提高PR水平和增加孕激素治療的敏感性。每日2次,每次20mg。有主張和孕激素聯合應用,可提高孕激素治療效果。

四、化學治療

化療的效果較差。無論是單獨用藥或是聯合用藥,中位生存期僅為7~10個月;目前單一用藥已被聯合用藥取代,且目前更多趨向於與激素合併應用。

經臨床觀察,聯合化療的療效可達50%~60%;常用的化療方案有多種,如CAP(CTX+ADM+DDP)方案等;近年來有報道泰素(Taxol)+DDP治療晚期子宮內膜癌,療效較CAP方案好。另外,若有子宮以外播散或僅是腹腔洗液為陽性者,可選用5-FU、DDP或塞替派(TSPA)等進行腹腔化療。

預後與隨訪檢查

一、預後

據統計,I期子宮內膜癌患者5年生存率為70%~80%,II期為46%~50%,III期為16.7%~30%。10年生存率分別為65%、30%和25%。臨床期別越晚,預後越差。

根據組織學分級,則I期中的I級患者5年治癒率為84.8%;II級者為66%~74%;III級者為50%。隨組織分級的增加,肌層浸潤深度增加及淋巴轉移率上升,預後亦越差。另外,腹水癌病例,即使無腹水但腹腔洗液癌細胞為陽性者,有報道34%將來復發。

二、隨訪

完成治療後應定期隨訪,及時確定有無復發。80%的復發或轉移癌發生在3年內,最常見的復發部位是盆腔、陰道穹窿部及肺。隨訪時間:術後2年內每3~6個月1次,術後3~5年,每6個月至1年1次。隨訪檢查內容括:①盆腔檢查(三合診);②陰道細胞學塗片檢查;③胸片(6個月至1年);④期別晚者,可進行血清CA125檢查,根據不同情可選用CT或MRI等。