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大腸癌

大腸腫瘤泛指結腸和直腸及肛門發生的腫瘤,包括良性腫瘤和惡性腫瘤。自大腸黏膜上皮起源的惡性腫瘤統稱為大腸癌,其中,腺癌是最常見的大腸惡性腫瘤,在國際文獻上多以結直腸癌並論,也有以結腸癌、直腸癌和肛管癌分述者。

流行病學及發病率

大腸癌是西方國家最常見的惡性腫瘤之一。美國癌症協會估計,1999年美國新發生的大腸癌患者為129,400人,佔全部惡性腫瘤的第3位。

近年來我國大腸癌的發病率呈明顯上升趨勢,據1988~92年天津市的統計,大腸癌的發病率男女均居第5位,同期上海市的統計為位居第4位,進入2000年香港醫管局的資料統計為男女均躍居第3位。

大腸癌的平均發病年齡為56歲,30歲以下大腸癌患者佔7%,65歲以上老年人佔14%,41~50歲年齡組發病率最高。男女之比為1.3:1。致病因素多種,環境因素尤以食物中的脂肪及膽固醇含量與大腸癌的關係愈發明確。

病因

一、遺傳因素

有結腸癌家族史和家族性息肉綜合徵者易患結腸癌,可能與遺傳性基因異常,如ras癌基因突變有關,文獻報道結腸癌患者中50%具有此突變基因。有家族史及家族性結腸息肉病、Gardner綜合徵等的一級親屬患結腸癌的危險性比正常人群增高3~7倍。

二、飲食因素

1. 飲食中的纖維素

飲食中的纖維含量低是發生大腸癌的主要因素。纖維素能夠通過稀釋或結合糞便中的致癌物質(苯丙芘)、減少糞便在腸道中的滯留時間及降低糞便的pH值,從而降低大腸癌的發生率。

2. 飲食中脂肪和蛋白的數量和質量

飲食中的高脂肪和高動物蛋白會促進膽汁的分泌、甾酮類的形成以及菌群失調、厭氧菌活躍,從而與大腸癌的發生有關。

三、結腸的其他病變

1. 癌前病變

腺瘤樣息肉可視為結腸癌的癌前病變,有潛在惡性危險(表5)。
5   結腸息肉的發生與潛在惡性危險



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有報告55%的大腸癌病例伴發大腸腺瘤,19.4%的大腸癌病理片中可以觀察到殘留腺瘤組織。因此,如有可能應該去除所有非增生性息肉。

2. 炎性病變

(1) 潰瘍性結腸炎:與病變的持續時間和嚴重程度呈正相關,患病10年以上的危險性為10%~20%。

(2) Crohn結腸炎:輕度增加結腸癌危險性,但初發年齡<21歲者其危險性將增加20倍。

症狀與體徵

1. 局部表現

右半結腸癌的症狀出現較晚,主要有疼痛、出血、梗阻、腹塊。左半結腸癌的症狀:腫瘤早期狹窄可引起腸梗阻常伴有便秘或腹瀉等大便習慣的改變,腹脹、腹痛、便血、便黏液以及大便直徑變細。直腸癌則以出血為主(50%),其他包括便秘、便直徑變細、腹瀉、裏急後重、尿以及會陰部或臀部疼痛。

2. 全身症狀

包括因轉移造成右上腹、右肩疼痛;肝、肺或卵巢轉移結節;貧血、體重下降和精力減退等。

臨床檢查及診斷

結腸癌早期症狀多不明顯,易被忽視。凡中年以上有下列表現而原因不明者,應警惕結腸癌的可能性:①近期出現排便習慣改變或持續性腹痛不適、隱痛或腹脹;②糞便帶血、膿或黏液;③進行性貧血和體重減輕、乏力等;④腹部腫塊。

一、實驗室檢查

1. 血常規檢查。

2. 肝腎功能。

3. 腫瘤標誌物

臨床上常用的是癌胚抗原(CEA)的檢查,正常值為15ng/ml以下,約60%的結腸癌病人血清CEA值高於正常,特異性不高,但如術後CEA一度恢復正常水平後又再度上升,常為復發的早期徵兆,故CEA不推薦作為普查項目,但作為診斷大腸癌是否復發是一有價值的實驗室檢查。

二、影像學檢查

1. 胸部X線檢查。

2. 鋇劑灌腸檢查

氣鋇雙重對比造影檢查有助於診斷較小的腸病變,單純鋇劑灌腸檢查尤其適用於狹窄的和較大的病變。雖然存在5%~10%的假陰性率,但還是能為外科醫師提供非常重要的定位信息。對於直腸癌,鋇劑灌腸檢查有助於除外其他腸段的同時性多發癌。由於假陰性的存在,故此項檢查應與內鏡檢查相結合為上策。

3. CT檢查

CT對大腸癌的分期有重要意義,尤其對估計不能直接手術,但採取放療後可能被手術切除的病例很有價值;

對晚期直腸癌及復發病例的手術估計也有重大意義,可以直接觀察腫瘤是否侵犯骨盆肌肉、膀胱及前列腺。

4. MRI檢查

對直腸癌外侵,MRI較CT更有意義。與CT一樣,對結直腸癌手術後盆腔腫塊的發現敏感性高,但特異性差。MRI不能根據信號強度而區別其良惡性。

三、超聲波檢查

1. 常規超聲波檢查

2. 術中超聲波檢查:術中超聲波檢查有助於發現肝臟轉移性病變。

3. 直腸腔內超聲波檢查

內鏡超聲圖像下可以將直腸壁分成5層結構,準確估計腫瘤的侵犯深度以及腸周淋巴結轉移情況。

四、內鏡檢查

1. 纖維光導結腸鏡檢查

纖維光導結腸鏡可以對全結腸內的病變做直視並取活組織進行活檢。由於肓角或無法達到右半結腸,可能會有5%~10%病變的遺漏,故應與鋇劑灌腸檢查相結合。

2. 乙狀結腸鏡或直腸鏡檢查

乙狀結腸鏡或直腸鏡適用於乙狀結腸或直腸病變,視野更清晰,患者的耐受性更好。

3. 膀胱鏡檢查:出現氣尿,疑有結腸-膀胱存在者適用。

病理

一、發生部位

近年來大腸癌的發生部位有所變化,據5,744例的文獻報道,大腸癌的發病分佈:直腸50.7%,乙狀結腸16.9%,降結腸4.8%,脾曲2.3%,橫結腸3.6%,肝曲3.8%,升結腸7.9%,肓腸7.7%,結腸癌與直腸癌之比為1:2.3,其中下段直腸癌佔直腸癌的67%。

二、多發病變:同時多發病變佔全病例的3%,異時多發病例佔2%。

三、組織學及組織病理分級

組織學上腺癌佔全部大腸癌的98%,其他包括印戒細胞癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、肉瘤、淋巴瘤、類癌以及未分化癌。病理分級如下:

GX:無法估計; G1:分化良好; G2:中度分化; G3:低分化不良; G4:未分化。

四、轉移

1. 轉移模式

(1) 直接轉移:腫瘤可以直接侵犯相鄰器官和結構並且沿神經和血管生長。

(2) 淋巴轉移

癌細胞通過結腸壁環行淋巴播散形成狹窄性病變;沿結腸的縱行播散很少有超過原發瘤以外5cm者,當腫瘤突破固有肌層,就很容易發生區域和遠處淋巴轉移,未突破固有肌層時淋巴轉移少見(3%~5%),且多為低分化腫瘤。

(3) 血行轉移

脫落的癌細胞沿門靜脈、門-椎靜脈、門脈系統(痔血管)轉移至遠處器官。大約25%的患者存在同時性血行轉移病。

(4) 種稙:直接種植可以發生於結腸遠端、卵巢、腹膜以及吻合處。

2. 轉移部位

屍檢顯示,許多器官都容易發生結腸癌轉移:肝(60%~70%)、肺(25%~40%)、椎體和其他骨骼(5%~10%)、卵巢(3%~5%)、腎上腺(1%)以及中樞神經系統(1%)。

分期

大腸癌的臨床病理分期十分重要,可以反映出腫瘤性質、浸潤範圍、進展程度以及與預後的關係。現常用的為中國改良後的Dukes分期法。如下表6:

表6   大腸癌中國改良Dukes分期



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表7  TNM分期(UICC,1992)



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治療

一、外科治療

迄今,外科手術仍是大腸癌最主要的治療手段,手術原則是將連同區域引流淋巴結在內的原發瘤整塊切除。臨床上凡能手術切除的腫瘤,只要病人能耐受手術者均應手術切除,即使對部分有遠處轉移的病例,亦應爭取切除原發,以解決可能出現的梗阻、出血等問題。對有條件者可行腹腔鏡下大腸癌切除術或行近年來推行的“迷你”切口手術。

二、放射治療

1. 術前放療

文獻報道術前放療可使35%~80%的病例得到根治手術切除之目的及25%~40%的病例獲得治癒;可使腫瘤的局部復發率降低10%~20%。術前放療的劑量一般為30~40Gy,直腸對放射線的耐受劑量為60Gy/6~7週。


2. 術中放療

術中放療能夠在直視下有目的地給體內殘留病或復發腫瘤或瘤床給予高劑量照射,加大局部控制並可避開不必要的放射損害;可採取9~18MeV或9~23MeV的高能電子線照射、劑量為10~15Gy。術中放療可作為外照射的補充,對治療局部晚期直腸癌可取得較好療效。

3. 術後放療

術後放療是一輔助性放療,對非根治性切除者的殘留癌進行補充治療,亦可消除根治性切除後可能存在的亞臨床病。一般總劑量為50Gy/5週,宜多野照射。術後放療的效果常不如術前放療,原因是手術破壞了盆腔的正常結構,局部組織因纖維化而血運受到了破壞,細胞含氧量下降所致。

 4. 姑息性放療

對因全身情況差等原因而不能耐受手術治療者,放射治療可作為姑息性治療手段,從而達到減輕症狀,甚至延長生存時間。技術同術前放療。

5. 放療的併發症

盆腔照射後可能出現各種的不良反應,除全身反應(乏力、噁心、嘔吐、白細胞下降等)外,主要局部反應包括腸梗阻、腸穿孔、腸、傷口延遲癒合、增加手術後感染率、膀胱炎和放射性纖維化及輸尿管梗阻等。

三、化學治療

大腸癌80%~90%為分化型腺癌,增殖緩慢,對化療具有較強的抵抗力,化療的有效率在20%~30%之間。化療的適應症為①術後復發而不能再次手術者,②腫瘤體積較大,手術切除困難者,可先化療待腫瘤縮小後再手術,③有遠處轉移不能手術者。

大腸癌最常用的藥物是5-FU,其次是MMC、DDP、CBP及CCNU。5-FU是抗代謝藥物,主要影響細胞的系,使癌細胞的生長和繁殖得到抑制,導致癌細胞的死亡。近年來多趨向聯合用藥,有5-FU+LV及5-FU+MTX+LV等用藥方案;改變給藥途徑,如術中及術後腹腔內化療藥物灌注治療;聯合生化調節劑如5-FU+INF-α等。

四、生物治療

 目前見諸報道試用的有生物制劑干擾素(IFN),分α、β、γ三型;腫瘤壞死因子(TNF);白細胞介素-2(IL-2);免疫核糖核酸(i-RNA)及高聚金葡素(HASL)等。均處輔助治療階段,或有增強免疫力、提升白細胞、提高化療效果及減輕化療毒副反應,抑或直接有抗癌作用,現尚無定論。

五、中醫中藥

中醫認為大腸癌屬本虛標實之證。是因為臟腑氣血虧虛,又氣滯、血瘀、痰凝、濕毒等久蘊聚積,相互交結而成。臨床應分清虛實並結合臟腑辨證進行分型論治。

1. 濕熱蘊結

主證:腹痛偶作,下痢赤白,裏急後重,下迫灼熱,大便黏滯惡臭,或發熱寒戰,胸悶口渴,舌紅,苔黃膩,脈滑數。

治法:清熱濕解毒

方藥:槐角地榆湯加減。

槐花、黃柏各9g,地榆、白頭翁、敗醬草、馬齒莧各30g,薏苡仁15g。每日1劑,水煎服。

加減:發熱口渴者加生地15g,牡丹皮12g以清血;小便短赤加車前草30g,木通6g以通利小便。

2. 氣滯血瘀

主證:胸悶不舒,腹脹腹痛,或痛有定處,或腹部觸及腫塊、結節,便血紫暗,舌質暗,有瘀斑,脈弦澀。

治法:行氣化瘀,解毒消癥。

方藥:桃紅四物湯加減。

熟地黃、赤芍各15g,當歸尾,川芎、桃仁各9g,紅花6g,半枝蓮、白花蛇舌草各30g。每日1劑,水煎服。

 加減:若腹脹噯氣,腹痛串痛者加青皮6g,沉香10g,枳殼12g,以行氣寬腸止痛;便秘者加生大黃6g(後下),以瀉下攻積,清熱解毒,活血袪瘀。

 3. 脾腎陽虛

主證:肢冷便溏,少氣無力,疼痛,五更瀉,舌白,脈細弱。

治法:溫補脾胃。

方藥:蔘苓白朮散。

炒黨蔘、茯苓、補骨脂各15g,炒白朮、訶子肉各12g,薏苡仁30g,荳蔻3g,吳茱肉6g,日1劑,水煎服。

加減:如患者食欲不振、脘腹脹痛、痰涎壅盛、舌苔厚膩,者屬痰濕中阻,可加木香6g(後下),砂仁6g(後下),陳皮6g,半夏9g,竹茹10g,神曲12g以化痰除濕。

4. 中藥灌腸療法

方藥:蒲公英30g,苦蔘、生大黃、金銀花各20g,黃柏、山梔子、紅花各15g,加水600ml,煎至200ml左右。從肛門插入導尿管約20~30cm深,注藥後保留2~3小時,每日1~2次,30天為1療程。

加減:有腹痛、膿血或便血甚者,易山梔為山梔炭,加罌粟殼、五倍子各15g收斂止血。高熱、腹水者加白花蛇舌草、徐長卿各30g,芒硝15g解毒逐下瀉水。

5. 其他常用單驗方

(1) 華蟾素注射液   10~40ml+5%GS 500ml靜滴,日1次,連用25~30天。

(2) 鴉膽子乳劑口服液   每次10ml.每天3次;注射液: 4~10mg+5%GS 500ml靜滴,日1次,總量6~13g。

預後與展望

近半個世紀來,大腸癌的研究取得了不少進展,診療水平不斷提高,但預後仍無明顯改善,5年生存率仍排徊於50%。影響預後的因素主要取決於腫瘤的生物學特性和病理類型。年輕患者,年齡低於40歲者往往預後較差,有症狀的患者及有下消化道出血、腸梗阻、腸穿孔等併發症者預後差;腫瘤的大小、部位、形狀及活動度等也對預後有影響。女性患者較男性患者預後好。

有大宗的病例分析報道,認為淋巴轉移和腫瘤的侵犯深度是兩項獨立性預後指標,用Duckes分期來表示,則顯示Duckes分期是唯一最重要和可靠的預後指標(P<0.0001)。

學者建議在外手術後的2年內每3個月復查1次,嗣後每半年1次,復查內容應包括CEA檢測及內鏡檢查等,必要時取活組織檢查,以便及時發現局部復發或可能出現的異時性結腸病變,爭取第2次手術機會。