胃癌

流行病學及發病率

胃癌是常見的惡性腫瘤,佔人體全部惡性腫瘤的1/10,佔消化道腫瘤的1/2,居消化道腫瘤的首位。近40多年來,胃癌的發病率在世界範圍內呈下降趨勢,但在我國胃癌的發病率仍居前位,死亡率佔首位。每年死於胃癌者逾16萬人,佔全部腫瘤死亡人數的1/4。天津市1988~92年胃癌發病率統計,男性32.9/10萬,佔惡性腫瘤發病率的第2位;女性13.5/10萬,佔惡性腫瘤發病率的第3位。高發年齡集中在40~70歲,平均54.5歲,男性是女性的4倍。

病因

一、飲食因素

1. 醃製   含有高濃度食鹽的醃製食物是胃癌發生的第一原因。由於鹽的滲透壓作用,破壞胃黏膜屏障,增加胃黏膜對致癌物質的吸收。經過醃製、熏製的食物中含有硝酸鹽,通過腸道消化後轉變為亞硝酸鹽,進一步形成強致癌物質的亞硝胺。

2. 蔬菜、水果和牛奶   有資料顯示,新鮮蔬菜和水果富含維生素。而維生素C、E能抑制胃內亞硝胺類化合物的形成。新鮮牛奶中富含維生素A和膠體蛋白質,可保護胃黏膜免受致癌物質的損害。許多研究表明胃癌病人常有上述食品的攝入不足。

3. 石棉纖維   日本是胃癌的高發國家,而日本人有在在粥內加入少量滑石粉的習慣,有人認為可能與胃癌有關。

二、遺傳因素

通過採用家譜、孿生、家族聚集和血型等的研究,表明胃癌存在較為明顯的遺傳因素。有胃癌家族史者,其一級親屬患胃癌的危險增加2~3倍。A型血者胃癌危險性增高。

三、環境因素

胃癌高發地區常集聚在火山岩地帶,飲食中鎳、鋅含量增高與胃癌發病率呈正相關,而硒有抑制某些致癌物質的作用。在美國的第一代日本移民胃癌發病率與其20歲前原居住地的日本居民相仿,而其後代的胃癌發病率則與當地美國居民雷同。這個流行病學資料說明了環境因素的影響可能比遺傳因素更為明顯。

四、癌前病變

包括慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃炎及惡性貧血等。慢性萎縮性胃炎追蹤15年以上胃癌的發生率約10%。胃增生性息肉的癌變率約10%;腺瘤樣息肉多為廣基無蒂,其癌變率為66%,尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高,應予預防性切除。慢性潰瘍病的惡變率小於3%。有慢性胃病史者胃癌的危險性高3倍。胃次全切除術後15~40年,胃癌危險增高,膽汁返流造成的慢性炎症可能是其致癌因素。幽門螺桿菌(HP)可致慢性胃炎-萎縮性胃炎-胃黏膜腸上皮化生-異型增生而進一步演變為癌。

症狀與體徵

一、症狀

胃癌的症狀無明顯特異性,尤其是早期常無明顯症狀。隨病變的發展,常出現一系列又與慢性胃炎或胃潰瘍不易鑑別的症狀,包括食欲不振、上腹脹不適或隱痛、噯氣、返酸、噁心嘔吐。進展期胃癌患者,還可因腫瘤發生的部位不同而出現相應的症狀,如病變位於賁門,可有劍突下或胸骨後疼痛不適、吞嚥困難,或有進餐時嘔吐食物及黏液等類似食管癌的表現;病變位於幽門部則出現進食後上腹飽脹、嘔吐宿食等幽門梗阻的表現;病變位於胃體及大彎側的患者,隨病程的進展,腫瘤入胃腔,由於腫瘤表面壞死脫落而引起出血,故可以上食化道出血為首發症狀。

二、體徵

大多數無明顯體徵,尤其是早期患者。

進展期胃癌患者可有上腹部輕度壓痛;胃體及胃竇幽門部癌腫發展至一定程度可捫及腫塊;有幽門梗阻時可見擴張胃型並可聞及震水音;胃癌浸潤膽總管或淋巴結轉移壓迫造成梗阻時可見阻塞性黃疸;侵及腸系膜、腸管可造成腸梗阻;經圓韌帶轉移至臍部可在臍孔周圍捫及腫塊;經胸導管轉移至左鎖骨上可捫及Virchow淋巴結;女性患者因腫瘤種植轉移中下腹單側或雙側,可捫及Krukenberg瘤腫塊;Douglas窩有種植轉移時可經肛門指診觸及腫物;癌腫穿孔可致彌漫性腹膜炎;晚期患者還可有貧血、黃疸、腹水等惡液質表現。

臨床診斷

一、病史

由於胃癌的症狀缺乏特異性,有報道稱胃癌在出現症狀3個月內確診者<1/3,而在1年以上確診者>1/3。因此,當有下列情況之一者應警惕胃癌之可能性,並行進一步檢查。

1. 原因不明的食欲不振、下腹不適、消瘦,尤其是中年人;

2. 原因不明的嘔血、黑便、或大便潛血試驗陽性者;

3. 原有長期胃病史,近期症狀明顯改變或加重者;

4. 既往無胃病史,近期出現胃部不適症狀,經對症治療1個月左右仍無好轉的中年人;

5. 多年前因胃良性疾患行胃大部切除,近期又出現消化道症狀者;

6. 上腹部有壓痛及包塊者;

7. 發現鎖骨上窩淋巴結腫大的患者。

二、實驗室檢查

1. 血常規檢查:常見貧血。

2. 糞便潛血檢查:可見潛血陽性。

3. 胃液分析:顯示胃酸缺乏或明顯低於正常。

4. 癌胚抗原(CEA)檢驗:原發腫瘤術後CEA值一度恢復正常後又上升者,意味腫瘤復發的可能。

三、影像學檢查

1. 上消化道鋇餐檢查(UGI)

UGI可獲準確的有關病變的定位資訊。對胃癌診斷的準確率達90%。

2. CT檢查

CT可顯示胃癌累及胃壁和向腔外生長的範圍、鄰近組織的解剖關係及有無轉移等情況。

3. 超聲檢查

(1) 經腹B超檢查

多用於術前以製定治療方案。胃癌肝轉移的B超術前檢查的發現率為80%~85%,但肝右葉或膈頂處的轉移灶易被疏漏。

(2) 超聲波內鏡檢查(EUS)   EUS能清晰地顯示胃癌的5層結構,根據腫瘤在各層中的位置和回聲類型,可評估胃癌的浸潤深度,並對其周圍區域性淋巴結轉移的診斷有重要意義。近年來國外廣泛開展的早期胃癌非手術治療,如腹腔鏡治療、內鏡治療等,都較重視EUS的檢查結果。

4. MRI的應用

能顯示胃壁厚度,發現胃癌所致的胃壁息肉樣不規則改變及向腔內浸潤所導致的胃腔狹窄,還可用來判斷胃癌的淋巴結轉移以及與周圍血管的關係等。

此外還有幽門螺桿菌(HP)及胃癌單克隆抗體的檢測等也越來越受重視。

病理

一、發生部位

胃癌的發生部位為:胃竇部40%;胃體30%;賁門胃底30%。

二、大體分型

1. 早期胃癌

早期胃癌多採用日本提出的分型方案,癌組織限於黏膜層和黏膜下層,不論有否淋巴結轉移,均為早期胃癌。又根據癌腫凸起或凹陷於表面的程度而分成3型:I型(隆起型)、II型(平坦型)、III型(凹陷型)。

早期胃癌的始發階段,直徑<0.5cm者稱微胃癌,0.6~1.0cm者稱小胃癌,統稱微小胃癌。

2. 進展期胃癌

進展期胃癌也稱中、晚期胃癌,系癌組織浸潤達肌層或漿膜層。一般把癌組織浸潤肌層稱為中期,超出肌層稱為晚期。按全國胃癌病理協作組製訂的《胃癌病理檢查及診斷規範》將其分為9型:結節蕈傘型、盤狀蕈傘型、局部潰瘍型、浸潤潰瘍型、局部浸潤型、彌漫浸潤型、表面擴散型、混合型、多發癌。

三、組織學分型

本分型是以癌的組織結構、細胞形狀和分化程度為依據。

1. 普通類型

胃惡性腫瘤在組織學上以腺癌為主,據天津醫科大學一組胃鏡檢出2,697例胃癌的統計中,腺癌怗92.5%。

腺癌又分為5類:乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒腺癌。

2. 特殊類型

胃癌的特殊類型有腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌和胃潰瘍癌變。

3. Laurens型

根據細胞形態和組織化學,胃癌在組織學上又分為腸型和彌漫型。腸型分化程度較高,多見於老年人,惡性程度低,預後較好;彌漫型恰恰相反。

四、轉移擴散

可經5種途徑進行:最常見遠處轉移的是肝臟,其他依次為腹膜、肺、腎上腺、胰腺;以及罕見的骨骼等部位。

1. 連續腔內侵犯

 腫瘤可直接侵犯至近端4~10cm,遠端3cm;

2. 經漿膜面

腫瘤可直接侵犯胰腺和肝臟;

3. 穿破胃壁

  腫瘤穿破胃壁後行腹膜腔內播散,也稱接觸性轉移;癌細胞下移經種植或播散至子宮直腸陷窩處形成直腸指診可觸及的Douglas轉移。轉移可累及全腹膜並發生癌性腹水;

4. 經淋巴道

可轉移至周圍區域淋巴結及遠處淋巴結;

5. 血行轉移

胃癌確診時35%的病例已發生血行轉移,包括門脈系統(食管),也可轉移至卵巢(krukenberg瘤)。

分期

按美國癌症聯合會(AJCC)和國際抗癌聯盟(UICC)聯合製定的TNM系統進行分期:

T 表示原發腫瘤穿透胃壁的深度,其中

T1:腫瘤浸潤至黏膜或黏膜下層;   T2:腫瘤浸潤至黏膜肌層或漿膜下層;

T3:腫瘤穿透漿膜層;             T4:腫瘤直接侵及鄰近結構或器官。

N 表示局部淋巴結,主要取決於轉移淋巴結至原發腫瘤的距離,其中

N0:無局部區域淋巴結轉移;       N1:距原發邊緣3cm以內的胃周淋巴結受累;

N2:距原發邊緣3cm以外的胃周淋巴結受累。

M 表示遠處轉移,其中M0:未發現遠處轉移;

M1:有遠處轉移,應具體註明部位。腹主動脈旁、胰腺後、肝十二指腸系膜根部等處的淋巴結受累作M1論。

共分為下列7組期別:(1) 0期:Tis N0 M0(Tis原位癌,黏膜層腫瘤); (2) Ia期:T1 N0 M0;

(3) Ib期:T1 N1 M0、T2 N0 M0; (4) II期:T1 N2 M0、T2 N1 M0、T3 N0 M0;

(5) IIIa期:T2 N2 M0、T3 N1 M0、T4 N0 M0;  (6) IIIb期:T3 N2 M0、T4 N1 M0;

(7) IV期:T4 N2 M0、T1~4 N0~2 M1。

1992年修訂本增加了衛星的概念:顯微鏡下發現的2~3mm以下的轉移淋巴結。

1993年的增補本增添了區別食管癌和胃癌的規定:如果腫瘤的50%侵犯食管,應該歸為食管癌,反之歸為胃癌。如果腫瘤位於食管-胃交界處,則鱗癌、小細胞癌和未分化癌歸食管癌,而腺癌和印戒細胞癌歸胃癌。

治療

一、外科治療

目前仍推崇以手術主的綜合治療。由於大部胃癌患者發現病變時已屬中晚期,故治療的效果至今仍不理想,5年生存率在30%左右。隨早期胃癌發現率的不斷上升以及規範手術操作的執行,近年來5年生存率已有所提高,日本在這一方面有較為成熟的經驗。我國張文範等報告453例胃癌手術治療的5年生存率已達58.5%,處領先地位。

1. 規範的胃癌手術應包括的內容

(1) 合理選擇手術方式:根據病變部位、分期及病人的全身情況而定篤。

(2) 無“血供”技術:即先行阻斷血管以防止血行轉移。

(3) 廣泛的切除:即切除應遠超腫瘤下列的外邊緣:

i. 淺表癌>2cm;  ii. 限局性癌>/=3cm;  iii. 浸潤型癌5cm;

iv. 胃竇幽門癌行遠端胃大部切除時,下切緣應切除3~5cm的十二指腸的第一段;

v. 胃體賁門癌行近端胃大部切除時,上切緣應切除3~5cm的食管下段;

vi. 根治性次全胃切除術必須切除胃組織的3/4~4/5,且並須將大小網膜及結腸系膜的前葉、胰包膜一併切除,此時若切緣離病不足5cm,則應行全胃切除術,以確保切端無癌殘留。

(4) 無“觸摸”技術:防止醫源性播散。

(5) 整塊切除:將癌腫受累臟器及引流區域淋巴結整塊切除。

(6) 併用近年來提倡的術中、術後腹腔內溫熱化療,以消滅腹腔內脫落的癌細胞。

2. 姑息性切除

胃癌已發生腹膜或淋巴結廣泛轉移,但患者無手術禁忌症,而原發腫瘤可以手術切除者,則應施行姑息性胃切除術,可以減輕患者的中毒症狀或消除腫瘤引起的梗阻、出血、穿孔等併發症。術後輔以化療等,冀可延長生存期。

3. 捷徑手術

適用於晚期胃癌,不能手術切除原發癌同時又伴有梗阻的病患者。如採取胃-空腸吻合術或空腸-食管吻合術,可減輕患者痛苦、提高生存質量。

二、化療

胃癌是化療相對敏感的腫瘤,輔助化療可達下列目的:①使病局限,為手術創造條件,提高手術切除率;②減少術中腫瘤細胞播散、種植的機會;③作為根治切除後的鞏固治療,消滅可能存在的殘留病以防止復發和轉移;④作為姑息治療,控制病,延長生存期。

1. 全身系統化療

有效藥物主要以5-FU及其衍生物和抗生素類共10餘種。單藥有效率達30%以上者有MMC、EPI和Taxol,病人條件許可者多以聯合用藥為宜,近10餘年來的綜合文獻報告中仍以5-FU及其衍生物的聯合化療為主流,中位有效率為40%~50%,甚至有超過50%者。

2. 腹腔化療

對中晚期可手術的病例,為減少術後的轉移和播散,近年來術中的腹腔用藥受到重視,國內有報道顯示2、3年生存率可達76.27%和34.24%者,p<0.05。另外,臨床研究表明在根治性切除術後關腹前利用腹腔內加入CDDP 300mg的熱灌注化療能提高胃癌的生存率。

三、放射治療

胃腺癌屬於放療低敏感腫瘤,單純放療不能用於根治。放療在胃癌治療中的應用主要是輔助性或姑息性。

1. 術前放療

術前放療適於中晚期胃癌最大直徑<6cm的病患者。文獻報道可使手術切除率提高20%及5年生存率提高10%~25%。總量以30~40Gy/2~4週為宜,休息2週後手術。

2. 術中放療

術中放療適用於II、III期及能手術切除的IV期病人。在行胃大部切除後、在行胃腸吻合前進行照射,照射時應注意保護周圍正常器官,選用適合的限光筒及子線能量,單次劑量為28~40Gy。

3. 術後放療

術後放療適用於腫瘤已基本切除,但有殘存臨床病的病例。體外照射採取前、後兩野對穿照射,照射時應注意保護肝腎。

放射源以高能X線或60Coγ為宜。劑量1.8~2Gy/d,每週5次,共5週,總劑量45~50Gy。

4. 姑息性放療

對局部晚期,不能手術切除的患者,只要能耐受放療者可予姑息性放療。目的為緩解梗阻等症狀。對因腫瘤破潰而出血的病例也具良好的止血作用。照射範圍依病性質和部位而不同,劑量同術後照射。

四、免疫治療

免疫治療的適應症包括:①早期胃癌根治術後應用全身免疫刺激劑;②不能切除或姑息切除的病例可在殘留病竈內注射免疫刺激劑;③晚期伴腹水的患者適於腹腔內注射免疫增強藥物。

通過免疫治療提高患者的免疫功能和抗癌能力,作為輔助治療的方法之一,目前已越來越多應用於臨床。常用的有BCG、LAK、CD3、TIL、生物導彈、干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、細胞集落刺激因素等。

五、中醫中藥治療

在胃癌治療的全過程中,視病期、病程及病人的具體情況而酌情中醫辨證論治。應緊扣“本虛標實”的病機,以攻補兼施為宜。攻法取理氣寬中、化痰袪瘀、降逆和胃,增補生化之源,提高機體的抗病能力,達到扶正袪邪之目的。

1. 肝胃不和型

主證:胃脘痞痛,時時作痛,串及兩,噯氣頻繁或進食發噎,苔薄白或薄黃,舌質紅、脈弦。

治法:疏肝和胃,降逆止痛。

方藥:柴胡疏肝散加減。

柴胡、白芍、當歸、茯苓各15g,代赭石20g,旋覆花12g,法半夏18g,生薑10g,甘草6g,川芎、郁金各15g。日1次,水煎服。

2. 脾胃虛寒型

主證:胃脘隱痛,綿綿不斷,喜按喜暖,食生冷劇,進熱食則舒,時嘔清水,大便溏薄,或朝食暮吐,暮食朝吐,面色慘白無華,神疲肢,舌淡而胖,有齒痕,苔白滑潤,脈沉細或沉緩。

治法:溫中和胃,健脾益氣。

方藥:理中湯合四君子湯加味。

熟附子(先煎)、炮薑、吳茱萸各10g,人蔘、白朮、茯苓、砂仁各12g,黃蓍30g,生薏苡仁60g,法半夏、陳皮各15g,甘草6g。日1劑,水煎服。

3. 其他單方驗方

(1) 10%鴉膽子乳劑   4~10mg加入10%葡萄糖液500ml中,靜滴,每日1次,總量6~13g。

(2) 節腫風片(草珊瑚片)   口服每次3~5片,每日3次。或注射液4mg肌注,每日1~2次。

(3) 犀黃丸   每日3次,每次3g,開水送服,清熱解毒,活血化瘀治胃癌。

(4) 50%乾蟾皮注射液(每1ml中含乾蟾皮0.5g)   先從2ml開始每日遞增2ml,第5日始10ml加入10%或50%葡萄糖液40ml中緩慢靜注,10天為1療程,療程間休息2~3日。適於各型胃癌。

預後

未經治療胃癌患者的平均自然病程為4.7個月,如果不行外科治療,96.1%會在1年內死亡。我國1962年1,686例胃癌切除病例的統計,5年生存率為13.8%。而後逐年提高,現在見於文獻報道的5年生存率一般為30%~50%(最高58.8%)。日本有報道早期胃癌佔全部例的40%以上,其總的5年生存率可達74.6%。

影響胃癌預後的因素很多。在接受根治性手術的患者中,胃周淋巴結轉移是影響預後最重要的因素(P<0.0001),其次是腫瘤侵犯深度(P<0.0001),遠處轉移(P=0.0023)和腫瘤的直徑(P<0.0002)。如果將手術死亡率計算在內,手術後併發症(P<0.001)也是影響預後的因素之一。

術後首2年內每3個月復查1次,第3、4年每半年1次,此後每年1次,隨訪復查包括道格拉氏窩觸診等體檢是很重要的,對可疑病例應進行胸部X線及CT檢查。