膀胱癌

膀胱癌是泌尿外科最常見的腫瘤,發達國家或地區的發病率較高。在國外僅次於前列腺癌,居第2位;在國內則佔首位。國內的一組調查資料顯示:發病年齡為16~89歲,70%的病人在50歲以上;男性病人佔85%。組成膀胱的各種組織都可以發生腫瘤。

病因

膀胱癌的病因至今尚未完全明確,雖然也有許多膀胱癌患者無化學致癌物接觸史,但現今公認的是與長期接觸芳香族物質有關,如染料、皮革、橡膠、油漆等工種,如長期接觸苯胺的人群,其發病率較普通人群高30倍。聯苯胺、4-4-二氨基雙聯苯、4-氨基雙聯苯、β-胺等均是膀胱癌的致癌物質。

吸煙亦是增加膀胱癌發生率的原因,煙民尿中致癌物質色氨酸的代謝增加50%。此外,膀胱黏膜局部長期遭受刺激、慢性感染等均可能是誘發癌腫的因素;一些藥物如大量服用非那西汀類藥物已證實可致膀胱癌,寄生蟲亦可引發膀胱癌的發生。

病理及分期

文獻統計膀胱癌90%以上是乳頭狀移行細胞癌、7%為鱗癌、2%為腺癌,20%~30%的移行細胞癌有區域性鱗狀或腺狀化生,或二者均有而成為混合型。

膀胱癌的分期仍習慣採用UICC和Jewett及Marshall的二種分期方法。UICC用T代表臨床分期及P表示病理分期;Jewett及Marshall則分為0、A、B、C、D期,兩者比較見表14。

14   膀胱癌的臨床和病理分期



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臨床症狀

 間隙無痛性肉眼血尿或鏡下血尿為膀胱癌典型症狀,有時伴有血塊;出血量的多少則與血尿持續時間的長短、腫瘤的惡性程度、腫瘤的大小、範圍及數目有關。如腫瘤同時合併感染或腫瘤發生在膀胱三角區累及膀胱頸部時,則會出現尿路刺激症狀。

膀胱癌病人可因下腹腫塊、尿瀦留、腎功能不全而就醫;嚴重貧血、惡液質常為浸潤性癌壞死潰瘍感染所致。

晚期膀胱癌發生盆底周圍浸潤或遠處轉移,常見的遠處轉移部位為肝、肺、骨等;腫瘤位於一側輸尿管口,引起輸尿管浸潤,可造成一側輸尿管擴張及腎盂積水。

檢查及診斷

1. 尿細胞學檢查

尿細胞學檢查無損害而易被接受,陽性率70%~80%,但假陽性率約1%~12%,可因炎症、尿石、放療或化療所致。為提高陽性率,應以新鮮尿並及時檢查為好。

2. 膀胱鏡檢查

膀胱鏡檢查可準確直觀地檢查膀胱腫瘤位置、大小及數目,並可取活組織檢查。國內報道膀胱腫瘤患者鏡檢時對多點黏膜隨機活檢,發現約有72.5%的患者存在黏膜病變,其中原位癌38.6%,非典型增生19.3%,有2處以上病變者佔2/3,說明多數患者的黏膜處於不穩定狀態。

3. 超聲波

以B型超聲波作為膀胱癌的篩選,一般0.5~1cm的腫瘤即可查出,並可檢查腫瘤的浸潤深度。

4. CT

CT檢查對表淺或較小膀胱腫瘤的診斷價值不大,對浸潤性膀胱癌可發現膀胱壁浸潤深度增厚變形,並可發現局部淋巴結轉移;對膀胱憩室內癌和膀胱壁內癌浸潤的診斷有重要意義。

5. MRI

MRI檢查基本同CT檢查,但對診斷膀胱肌層浸潤的範圍和深度優於CT。

6. 排泄性尿路造影

排泄性尿路造影可用以瞭解泌尿系統是否正常,有無腫瘤或其他病變。當膀胱癌位於膀胱三角區或膀胱頸口的腫瘤影響排尿時,可能會引起腎盂、輸尿管梗阻性病變,導致積水甚至不顯影。

7. 其他檢查

如膀胱造影:①分部膀胱造影可顯示腫瘤應有的充盈缺損並確定腫瘤是否浸潤;②膀胱內對比造影可顯示腫瘤的位置、大小和形態。尚有逆行膀胱造影、膀胱動脈造影、淋巴管造影等檢查,但近年來在臨床上已很少應用。

治療

根據膀胱腫瘤的生物學特性、分級、分期而採取相應的治療方法,但基本的治療方法仍以手術為主,放療、化療、免疫治療和新技術等為輔助。

一、手術治療

1. 膀胱腫瘤的局部切除和電灼術

手術適應症為腫瘤只浸潤黏膜下層,惡性程度較低,有蒂或基底較細的膀胱乳頭狀瘤或乳頭狀癌。術中使用“胡桃夾”可以很容易地提起腫瘤而不至於撕破,可防止腫瘤細胞種植轉移。止血後可以吸收線間斷縫合膀胱切口,留置導尿管。一般不需恥骨上膀胱造。

2. 部分膀胱切除術

適用於範圍較局限的浸潤性乳頭狀癌,位於遠離膀胱三角區及頸部區域者。手術時應避免擠壓腫瘤,以防癌細胞擴散。如果膀胱被切除的範圍包括一側的輸尿管膀胱連接部,則應做輸尿管膀胱吻合術。

3. 全膀胱切除術

手術適應症:腫瘤範圍較大、分散的多發性腫瘤不宜行局部切除者;腫瘤位於膀胱三角區及其周圍;或者位於膀胱頸部的浸潤性腫瘤,均應採用全膀胱切除術。

手術的理想目的應達到:徹底切除原發病變,腎功能長期不受損害,尿糞分流可控制。

4. 經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)

經尿道膀胱腫瘤電切術,是膀胱表淺非浸潤性腫瘤首選的治療方法,具有損傷小、恢復快,可反復進行,幾乎無手術死亡率,並能保留膀胱排尿功能等優點。TURBT又通常是診斷和治療相結合的方法,可避免開放性膀胱手術之苦。

以上無論何種手術,均應術後每3個月復查1次,包括B超、CT、胸大片等。復發腫瘤應盡可能爭取再次手術切除。

二、鐳射及光動力學治療

膀胱腫瘤的鐳射治療,目前最常用的有摻釹-鋁石榴石(Nd: YAC)鐳射治療和光動力學治療(PDT)

1. Nd: YAC鐳射治療

Nd: YAC鐳射治療的指徵:①對於直徑<2cm,腫瘤比較局限、表淺、僅限於黏膜、黏膜下層和淺肌層,特別是有蒂T1期腫瘤為最佳;②腫瘤靠近輸尿管口,常規治療可能影響輸尿管口功能者;③採用常規手術有禁忌或術後復發,不宜再進行膀胱部分切除的病人,以及年老、全身情況差、不適宜膀胱開放手術者。

Nd: YAC鐳射術後,膀胱局部黏膜發生炭化、白色凝固斑伴水腫,一般在2週後壞死組織逐漸脫落,局部出現鮮紅色瘢痕,1個月後黏膜開始癒合。

在治療過程中的直接併發症主要有穿孔、出血和疼痛;為此,要求選擇50W為一照射單位。對於懷疑穿孔和出血量多的病人,應留置導尿管,必要時進行手術修補或止血。

2. 光動力學治療(PDT)

膀胱癌的PDT治療,反應靈敏,治療效果較好。目前國內外應用經膀胱鏡鐳射和PDT相結合的光動力作用治療膀胱癌,開辟了鐳射治療的一個新途徑。通過鐳射照射後激發PDT所產生光化學反應,達到殺滅腫瘤細胞的效應,且對正常組織的損傷甚小。

適應症:①膀胱原位癌;②晚期病例已無法手術者,此法可成功控制嚴重的膀胱出血,作為晚期腫瘤的姑息療法之一;③按Jewett及Marshall分期屬0~A期、表淺、直徑<2cm的腫瘤;④多次復發腫瘤,手術治療困難者;⑤多發腫瘤,估計經1次照射能全部治癒者;⑥對於位置不便於電灼的腫瘤。總之,PDT適用於治療病理I~II級浸潤未超過淺肌層的表淺腫瘤。

併發症:少數病人經PDT治療後可出現尿頻、血尿、膀胱刺激症狀並排出壞死組織,這些症狀大多在1~2週內消失;個別病人可能發生膀胱小穿孔;不注意避光的病人可能發生日光性皮炎。

三、化學治療

浸潤性膀胱癌術後50%患者2年內可出現遠處轉移,採用化療可殺死轉移的癌細胞,增加保留膀胱的可能性。目前臨床應用較廣泛、療效最好的為M-VAC方案,即第1、15、22天注射MTX(氨甲蝶呤)30mg/m2,第2、15、22天VLB(長春鹼)3mg/m2,第2天ADM(阿黴素)30mg/m2、DDP(順鉑)70 mg/m2;每28天重復治療。無論是治療復發的或轉移的癌症,有效率達64%;4%~70%患者的CR為17%~35%。另有報道稱轉移性膀胱小細胞癌經治療後無瘤存活期6年餘,未見復發。

四、介入治療

介入治療即經過腹壁下動脈插入矽膠管達主動脈分叉處,保留導管灌注化療藥物,常用藥物有DDP 100mg,ADM 30mg,3週後重復1次。其優點是灌注藥物濃度高,全身副反應少。對膀胱黏膜下,肌層及膀胱周圍組織及其受累的淋巴或小靜脈均有作用。術前灌注可提高膀胱部分切除率,也可作為晚期膀胱癌的姑息治療。

五、放射治療

放射治療主要用於晚期患者,作為姑息治療,或手術、化療患者的輔助治療。治療方法以體外照射應用最廣,照射劑量為45~60Gy。

六、膀胱灌注治療

為控制復發,需定期膀胱灌注,常用藥物為BCG 120mg或MMC(絲裂黴素)20mg+生理鹽水5ml,每週1次,連續6週後改為1月1次,每次灌注藥物在膀胱內保留2小時後再排出,共1.5年左右;或THP(柔比星)30mg+生理鹽水50ml,每週1次,共8次後改為每月1次,連續8次,每次藥物在膀胱內保留30分鐘。

七、中醫中藥治療

膀胱癌以尿血為主症,中醫認為有實證虛證,多為虛實夾雜,正虛而邪實。實證以濕邪或濕熱下注,瘀毒內結為主;虛證以脾腎兩虛、血氣雙虧為主。中醫治療上總的治則為“補虛瀉實”,早期以袪邪為主,中期為攻補兼施,晚期以補虛為主。

1. 辨證治療

(1) 濕熱下注

主證:血尿、尿急、尿頻、尿痛、腰背酸痛、下肢浮腫,或納呆食少,或心煩口渴,夜寐不安,舌苔黃膩,舌質紅,脈滑數或弦數。

治法:清熱利濕、血止血。

方藥:八正散合四生湯加減。

車前子、滑石、淡竹葉、生薏苡仁、蒲公英各30g,萹蓄、生側柏葉、小薊、土茯苓各15g,瞿麥、生地黃、生艾葉各20g,梔子12g,甘草梢60g。每日1劑,水煎服。

(2) 脾腎兩虛

主證:間歇性、無痛性血尿、腰膝酸軟、神疲乏力,或伴腹脹、納呆、消瘦,舌淡紅、苔薄白,脈沉細無力。

治法:健脾補腎,溫陽止血。

方藥:金匱腎氣丸加減。

熟地黃、澤瀉各15g,山藥、仙鶴草各30g,山茱萸、茯苓、牡丹皮、菟絲子各12g,血餘炭20g,制附子3g,肉桂6g,每日1劑,水煎服。

(3) 瘀毒蘊結

主證:血尿、尿中有血塊、腐肉,味惡臭,排尿困難或閉塞不痛,小腹墜脹疼痛,舌質暗有瘀點,脈沉細。

治法:解毒袪瘀,清熱通淋。

方藥:葵蓮湯加減。

龍葵、半枝蓮、土茯苓、赤小豆、車前草、白茅根各30g,苦蔘、黃柏、連翹各15g,每日1劑,水煎服。

2. 中成藥

(1) 八正合劑

主要藥物組成為木通、車前子(炒)、水燈芯、萹蓄、瞿麥等。以清熱利濕、通淋散結為主要功效。用濕熱下注型膀胱癌。每次15~20,每日2~3次。

(2) 尿塞通片

主藥為丹蔘、赤芍、澤瀉、紅花、桃仁、澤蘭等。以理氣活血、利水散結為主要功效。對於瘀血內阻型膀胱癌較適宜。本藥每片0.35g,每次4~6,每日3次。

(3) 嗎特靈注射液

本藥由苦蔘之有效成分提取而成。具有燥濕清熱、利尿解毒之功效。適用於膀胱癌表現為尿血、舌紅、苔黃膩、脈滑細數者。成人每次0.5~1g,每日1次,靜脈滴注,連用1個月為1療程。

預後和預防措施

膀胱癌的治療效果與腫瘤的浸潤深度和病理類型密切相關。上海醫科大學泌尿外科研究所資料分析:5年存活率0、A期腫瘤可達87%,B1期為52%,B2期為25%,C期為6%,D期僅1%。

膀胱癌的預防措施主要為

① 改善染料、橡膠、皮革等工業的生產條件,提倡禁煙,避免長期服用可致膀胱癌的藥物;

② 高度重視血尿病人的隨訪,尤其是40歲以上男性不明原因的肉眼血尿,原則上要求予膀胱鏡等檢查;

③ 普及有關的醫學知識,加強群眾性普查工作。