胰腺癌

胰腺由內外分泌兩個部分組成,胰腺癌系外分泌腫瘤。

流行病學

近年來胰腺癌的發病率在國內外均有上升的趨勢,約佔消化道腫瘤的8%~10%。美國胰腺癌佔男性癌症死亡的第4位及女性的第15位。胰腺癌以浸潤能力強為其生物學特徵。確診時僅10%的患者其腫瘤局限於胰腺組織內,且40%為局部晚期、50%以上已有遠處轉移。即便能行手術切除,平均生存期亦只有18~20個月。

病因

1. 亞硝胺類的致癌作用

與其他腫瘤相似,亞硝胺類物質有強烈的致癌作用,若將其注入動物胰腺內,容易誘發胰腺癌,一般認為只要食入的致癌物質有足夠長的時間,就有引起胰腺癌的可能性。

2. 食物因素

某些含豐富脂肪和蛋白的食物,可加速胰腺細胞的運轉而增加胰腺對致癌物的敏感性。

3. 其他因素

 吸煙、飲酒、糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺結石等可能是引發胰腺癌的誘因。

臨床特徵

胰腺癌位於胰頭部佔70%,位於胰體及胰尾各佔15%。這種分佈有一定的臨床意義,因為當腫瘤體積較小時即可生梗阻性黃疸,若能及時手術則預後相對較佳。但典型單純無痛性黃疸的患者只約佔13%,75%以上的胰頭癌患者表現為梗阻性黃疸而同時伴有體重下降(平均15kg)和腹痛。消瘦和體重減輕是胰腺癌的主要症狀之一。膽囊腫大也是胰頭癌的特徵之一,約25%的病人可捫到腫大無痛的膽囊即Courvoisier徵陽性。病人黃疸持續加重並常伴有瘙癢,若伴有背部疼痛,則已有腹膜後浸潤,常預示預後差。約20%的患者伴有突發糖尿病。

胰體和胰尾腫瘤一般症狀出現較晚,診斷多已屬晚期。

查體和實驗室常規檢查,65%的患者由於膽汁沉積而導致肝臟腫大但無特異性改變。10%的患者腹部可觸及腫塊及5%腹水徵陽性,這些均提示腫瘤已屬晚期。

病理

90%以上的胰腺癌為導管腺癌,主要是從導管的立方上皮細胞發生,腫瘤堅實,浸潤性強,無明顯的邊界,切面常為灰白色。除導管細胞癌外,尚有腺泡細胞癌、未分化癌及並存癌。

檢查及診斷

一、實驗室檢查

總膽紅質水平明顯增高,可達150mg/L以上。血漿標誌物(GFII、CA19-9、DU-PAN-2)測定的陽性率可達80%。CA19-9對胰腺癌的特異性較高,K-ras基因在胰腺外分泌癌中的高突變率用PCR測定對早期胰腺癌有一定的診斷價值。

二、影像學診斷

1. B型超聲檢查

除假陽性和假陰性,B超的實檢出率約為70%。B超陽性為進一步的診斷提供了線索。B超檢查簡便易行,一般被推薦為首選方法。

 2. CT或MRI檢查

  診斷的準確率可達75%~85%,對腫瘤直徑在2~3cm時的診斷較B超可靠,對評價是否可手術切除與淋巴、肝和大血管的關係上有一定的價值。

3. 內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)

準確率達95%,為目前診斷胰腺癌最敏感的影像學方法,可在直視下觀察壺腹部有無腫瘤存在及病變有無浸潤十二指腸乳頭區、胰管及膽管;缺點是要有專門設備及操作有一定難度。

三、病理學檢查

1. 穿刺細胞檢查

B超或CT引導下經皮胰腺佔位病變細針活檢細胞學檢查,準確率達85%。

2. 胰液細胞檢查

ERCP檢查時胰管插管,注射胰泌素,刺激胰液分泌及收集胰液,離心塗片檢查,陽性率較高。

四、腹腔鏡檢查   用來評估胰腺癌的病期,腹腔鏡可幫助發現肝表面、大網膜或腹膜的小轉移,為這部分患者避免開腹探查。

鑑別診斷

1. 需與壺腹癌、遠端膽管癌或十二指腸癌相鑑別,該均可表現為腹痛、體重下降、梗阻性黃疸,術前檢查有時難以區別,寧可選擇胰十二指腸切除術為上策。

2. 消瘦顯著者需與甲亢、糖尿病等鑑別。

3. 上腹腫塊需與胃癌、橫結腸癌相鑑別。

治療

 一、手術治療

胰腺癌的治療仍以爭取手術根治為主。一般認為只有20%的胰頭癌和5%的胰體尾癌可做胰腺癌切除術或Whipple手術。不能手術根治者常做姑息性短路手術,或稱之為減黃治療,其目的是為緩解癌腫所引起的黃疸、胃排空障礙及腸道梗阻和疼痛,而採用經內鏡膽道置管是最好的辦法,併發症少,死亡率只有1%~2%。

二、化學治療

化療是大部分非切除病例的綜合治療之一,或作為術前、中或後的輔助治療。在消化道腫瘤中屬於對化療反應敏感的一類,晚期病人也可試用,治療方案有單制劑,也有多制劑併用,常用6週FAM方案(阿黴素、絲裂黴素和5-FU組成)治療。有效率多在20%左右。

三、放射治療

胰腺癌屬低氧性腫瘤,對放射線有較強的抵抗性,只有止痛效果較明顯。

預後

胰腺癌的預後差,早期診斷及早期治療,手術根治加綜合治療可望提高生存率。