鼻咽癌

鼻咽癌在世界上並不多見,發病率大約在1/10萬以下,但在中國,鼻咽癌的發病率明顯高於其他國家,尤以我國南方(包括香港)爲甚。鼻咽癌在廣東省的發病率最高,男性爲25.12/10萬,女性爲12.11/10萬;居住在廣東省中部操廣東地區方言的男性發病率竟高達30~50/10萬。

鼻咽癌的發病有明顯的種族差異,主要發生在黃種人,白種人極少。發病高峰年齡爲30~50歲。

病因

 一、環境致癌因數

1. 亞硝胺化合物   長期食用含有高濃度亞硝胺化合物的鹹魚和醃製食物的人群中鼻咽癌的發生率高,並和食鹹魚的年齡、期限、頻度和烹調方法有關。

2. 微量元素鎳   據調查廣東省鼻咽癌高發地區的大米和水中的微量元素鎳的含量均高於低發地區。動物試驗也證明鎳能促進亞硝胺誘發鼻咽癌。

 二、遺傳因素

 除了種族因素之外,鼻咽癌還有家庭聚集現象,大約10%的鼻咽癌病人有家族史。廣東省梅州曾報告一家同胞兄弟姐妹7人,其中竟有4人在10年內先後發生鼻咽癌。

 三、EB病毒感染

中國醫學科學院腫瘤醫院的專家在雙盲法的比較研究中,發現了EB病毒的毒殼抗原(VCA-IgA)和早期抗原(EA-IgA)的抗體滴度在鼻咽癌組的病人中明顯增高。據文獻報告,在鼻咽癌細胞株的DNA中存在EB病毒的致癌轉化基因。因此,EB病毒在鼻咽癌中的作用可能爲:EB病毒作用於人群鼻咽上皮的染色體,使之對致癌因素的敏感性增高,在其他致癌因數的協同作用下而導致鼻咽癌的發生,主要發生低分化和未分化癌。

臨床症狀

由於鼻咽腔周圍密集了許多重要器宮,鼻咽部直通鼻腔、口咽,而鼻咽腔周圍只有薄弱的筋膜,顱底又有許多孔道,因此鼻咽癌可以産生多種多樣的臨床症狀。

一、涕血或鼻衄  

常見的是晨起洗漱時感到鼻後不適或有異味,當習慣地用力將之吸出時發現有血絲,即所謂的涕血現象。如腫瘤較大潰破便可造成鼻衄。

二、頭痛

常是單側的陣發性輕微頭痛,隨腫瘤的發展,可變爲持續性劇痛。部位常在頂顳部,也偶見於額枕部。

三、鼻塞

位於鼻咽頂部的腫塊較易向前伸入鼻後孔而造成機械性阻塞,初始多爲單側性,這與常見的慢性鼻炎所引起的常爲雙側性或交替性阻塞者不同。

四、耳鳴、聽力減退

當癌竈位於咽隱窩時很容易引起這些耳的症狀,也有單側發生的。

五、頸淋巴結腫大

乃很常見於頸部淋巴結轉移,初診患者中約有2/3均可摸到局部腫塊。

六、複視及視力減退

爲腫瘤侵犯外展神經及視神經所致。

此外,其他的顱腦神經受侵或受壓可引起相應的各種症狀,以及晚期遠處轉移可至全身各部位,最常見的爲骨,其次爲肺和肝。

檢查及診斷

鼻咽癌的早期症狀不易被發覺,而且部位隱蔽,檢查不便。目前認爲EB病毒學檢測結合纖維鼻咽鏡和CT檢查是行之有效的早期措施。

一、病史

詳細詢問病史對鼻咽癌的診斷十分重要。如有相關的症狀與體徵,則應詳細檢查鼻咽。

二、影像學檢查

1. 普通X線檢查

普通X線檢查因不能反映出腫瘤咽旁侵犯蔓延的情況和規律,現臨床上多爲CT和MRI(磁力共振)所替代。

2. CT檢查

CT檢查與X線檢查相比較,具有較高的解析度,能顯示病變淺層情況及病變向深部蔓延、侵犯的範圍,對顱底骨質的觀察也更爲清晰、準確。有利於病變的早期發現和早期治療。應視爲常規檢查。

3. MRI檢查

MRI檢查對軟組織的對比度好,顯示腫瘤的侵犯範圍更清晰。MRI顯示轉移淋巴結較CT清楚。對放療後咽旁間隙出現的病變是復發還是纖維性變可作出較好的鑑別。以及對放療後腦、脊髓損傷的判斷亦明顯優於其他影像學檢查。
 

三、鼻咽鏡及活體組織檢查

1. 鼻咽鏡檢查

善於利用鼻咽鏡檢查,可發現輕微的異常改變,尤其是咽隱窩及鼻咽底部的微小病變。目前纖維鼻咽鏡可配備攝像、放大、電視監測、錄影等裝備,提高了鼻咽癌的診斷解析度和診治水平。

2. 鼻咽活檢

鼻咽部活體組織病理檢查是確診的依據。纖維鼻咽鏡可經口腔或鼻腔進行活檢,多數患者可一次成功,少數患者有時須反復多次活檢方可證實。

四、EB病毒血清學檢測

鼻咽癌患者體內多種EB病毒特異性抗原的抗體明顯高於其他腫瘤患者或健康者。EB病毒是否爲鼻咽癌的病因問題雖然迄今尚未闡明,但某些抗體的檢測在診斷上確有實用價值,尤其是早期診斷和對隱性鼻咽癌病例。

分期標準

對鼻咽癌的TNM分期標準和方法,國內外意見頗不一致。由於近年來CT和MRI在國內的廣泛應用,可以明確地看到鼻咽癌側間隙侵犯在鼻咽癌分期中的影響。因此,在1992年於福州召開的全國鼻咽癌會議上又提出了“九二分期”方案,提供國內學者使用。根據原發腫瘤(T)的局限部位、侵犯程度及區域淋巴結(N)受侵、遠處轉移(M)的不同而將鼻咽癌分爲I、II、III和IVa及IVb期。

治療

大多數鼻咽癌對放射線較敏感。因此,放射治療往往是鼻咽癌的首選治療方法。但對一些較晚期或復發病例,化療與手術仍是治療中不可缺少的手段。

一、放射治療

除了一般情況太差或已廣泛轉移的病人之外,幾乎所有的病人均需進行放療。

1. 目的

可分爲根治性放療和枯息性放療兩種,對於臨床I~III期或一般情況中等以上的病人,應進行根治性放療;對於沒有遠處轉移的臨床IV期或一般情況較差的病人,開始時可考慮予枯息性放療,同時積極地糾正一般情況,如果腫瘤明顯縮小及一般況好轉,則仍應給予根治性放療量,爭取根治,因爲臨床IV期的病人,只要沒有遠處轉移,放療的5年生存率仍可達20%。如果腫瘤不敏感或一般情況太差,則只能給予較低劑量的枯息性放療。

對於顱底及周圍組織已有廣泛轉移或已有血行播散的病人則只能予枯息性對症治療。

2. 照射劑量

一般主張用常規連續照射,10Gy/5次/週,共7週。至於用低劑量多次分割或分段照射是否有好處,有些學者正在進行臨床觀察。

3. 放療中可能出現的反應

(1) 全身反應:胃腸道反應(食欲減退、噁心、嘔吐)及血相反應(白血球和血小板計數下降)。

(2) 口腔口咽和鼻腔鼻咽的黏膜反應。

(3) 腮腺反應:初始可能出現腮腺腫脹,以後出現口乾。

(4) 照射野的皮膚反應:如用高能X線照射時,一般只出現乾反應;如皮膚加填充物或用高能電子線或常規X線照射時,刖可出現濕反應。在治療過程中應避免不必要的化學、物理和機械性刺激,忌將醫用膠布貼在照射野內的皮膚上,囑病人不要穿硬領衫,最好敞開衣領,避免摩擦頸部皮膚。如出現照射區皮膚乾反應,可外塗1%薄荷澱粉;濕反應可外塗氫地油或龍膽紫等藥物。

4. 放療後常見的後遺症

(1) 口乾、牙齒對冷熱過敏和放射性齲齒:病人應注意口腔衛生,攝食後漱口,每日至少刷牙2次。口腔內可滴入人造唾液製劑或口服Sialor 25mg 每日3次,或口服養陰生津的中藥。

(2) 面頸部皮下組織水腫:合併感染時可出現蜂窩組織炎;此時可用大劑量抗生素,一般數天後即可控制。大約半年到1年後,病人的頸部皮膚因爲出現纖維化而逐漸變細。

(3) 張口困難系因側野照射時引起顳頜關節和咀嚼肌纖維化所致。可囑病人練習張口運動,每天用左手拇指和右手食指分別放在上下門牙,向上下用力扳開或用木製開口器置於上下門齒間轉動,每天數次。

(4) 放射性中耳炎可用消炎滴耳劑,因耳咽管變窄而引起聽力減弱,可用耳咽管擴張法。如無法使聽力恢復,則只能使用助聽器。

(5) 放射性腦脊髓病和顱神經損傷:症狀多種多樣,最好由專科醫生作詳細檢查,作出精確診斷後,再予恰當治療。

二、化學藥物治療

目前多作爲輔助性或姑息性治療,但如使用得當,可使部分病例的生存期明顯延長。用藥方法可爲全身化療,亦有採用顳淺動脈插管化療。常用的藥物包括:順鉑(DDP)或卡鉑(CBP)、博萊黴素(BLM)或平陽黴素(PYM)、環磷醯胺(CTX)、5-氟尿嘧啶(5-FU)等。常用方案包括PFB、CO、CF、CBF等。

三、手術治療

由於鼻咽癌的特殊解剖結構,腫瘤的外科切除原則難以很好的應用,不宜採取單純手術治療。目前不少學者認爲鼻咽癌的手術治療主要適用於放療後鼻咽和/或頸部殘留與復發的病例,如應用得當,是提高生存率的一種有效的補救措施。手術方法包括原發竈的切除和頸部轉移竈的處理。個別病例也可僅施行腫塊局部切除。

四、中醫中藥治療

一般作爲配合放、化療用,必須對病人進行辨證論治後給恰當的處方。病人在放療中都有不同程度的口乾舌燥、口咽腫痛,按中醫理論的解釋爲熱邪傷陰而致,因此大多數病人可用清熱解毒、養陰生津的治則。常用的中草藥有:石上柏、山豆根、野菊花、土貝母、土茯苓、山慈菇、龍葵、夏枯草、白花蛇舌草、蒲公英、七葉一枝花等。如病人體虛,可加扶正培本中藥,如中成藥貞蓍扶正沖劑。

預後

鼻咽癌治療後5年生存率約爲50%。決定預後的因素主要包括:臨床分期、病理類型和放射劑量等。較晚期的病例及放療劑量低於50Gy的病人預後較差。放療後的遠處轉移爲鼻咽癌致死的主要原因。