惡性淋巴瘤

 惡性淋巴瘤(ML)是一種起源於淋巴造血組織的實體瘤。在我國按發病數計,居惡性腫瘤第11~13位。本病的臨床表現變化多端,特別是結外型惡性淋巴瘤幾乎可侵犯人體各種組織和器官。

流行病學

在我國本病雖相對少見,但近年來新發病例逐年上升,每年至少25,000例;而歐美等西方國家的發病率可高達11/10萬~18/10萬,略高於各類白血病的總和。我國惡性淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬,佔所有惡性腫瘤死亡位數的第11~13位,與白血病相仿,也與世界其他地區的死亡率相似。本病的發病率在我國是城市高於農村、男性略高於女性。標準化後霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤和非霍奇金(Non-Hodgkin)淋巴瘤的總發病率各為0.84/10萬和1.39/10萬;明顯的低於歐美等西方國家及日本的發病率,至於何因?至今尚無滿意的解釋。調整後本病的死亡率美國為我國的6倍,日本也為我國的2~3倍。

結外型淋巴瘤的發病率似乎近年來有上升趨勢,幾乎很多臟器都可被累及。結外型淋巴瘤尤以北歐為最多見,有報道謂可佔50%以上;在我國也有統計佔30%以上者,值得重視。

病因學

惡性淋巴瘤的病因未被完全闡明。自1964年Epstein等首先從非洲兒童Burkitt淋巴瘤組織傳代培養中分離得Epstein-Barr(EB)病毒後,許多學者都認為這種DNA疹型病毒可引起人類B淋巴細胞的惡變而致Burkitt淋巴瘤。此外,在20%霍奇金淋巴瘤的Reed-Sternberg細胞(R-S細胞)中用分子生物學方法可發現EB病毒。20世紀70年代後期始,逆轉錄病毒先後被美、日學者發現與某些淋巴瘤的發病有密切關係後,病毒病因進一步受到各方關注。

早期特別是不典型淋巴瘤的組織形態學酷似不典型炎性增生,且霍奇金淋巴瘤患者易受結核桿菌感染或併發結核病;在中東地區常見的地中海型淋巴瘤常先有良性腸道感染並可用抗生素防治,這些提示細菌感染可能也與淋巴瘤的發生有關。

在器官移植和腫瘤病人由於免疫抑制劑的長期應用,繼發淋巴瘤特別是非霍奇金淋巴瘤明顯增多,這些說明本病與免疫缺損有一定的因果關係。

電離輻射也可引起本病的發生,在廣島和長崎遭受原子彈影響的人群中,淋巴瘤的發病率明顯高於對照組。

遺傳因素與本病的病因關係也有報道,有時可見明顯的家族聚集性,如兄弟姐妹可同時或先後發病。

總之,本病的病因雖未被闡明,但病毒病因可能在某些淋巴瘤如Burkitt和T細胞淋巴瘤中有重要意義。

病理學和分類

惡性淋巴瘤在病理學上分成霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類,根據瘤細胞大小、形態和分佈方式還可以進一步分成不同類型。不同組織學類型淋巴瘤的臨床表現、治療和預後各不相同,因此,正確的病理診斷具重要的臨床意義。

一、霍奇金淋巴瘤(HL)

HL是一種特殊類型的惡性淋巴瘤,組織學診斷主要依靠在多形性炎症浸潤性背景上找到特徵性R-S細胞。根據1966年在Rye的HL討論會,將HL分為4型:①淋巴細胞為主型(LP),包括結節型彌漫型的淋巴細胞或組織細胞增生;②結節硬化型(NS);③混合細胞型(MC);④淋巴細胞削減型(LD),包括彌漫纖維化型及網狀細胞型。

二、非霍奇金淋巴瘤(NHL)

NHL在病理學上遠較HL複雜。過去許多學者按不同方式和理論依據對NHL進行分類和命名,結果產生了很大的混亂和爭論。進入2000年,WHO在Real分類基礎上,又提出了一套更完善、更合理的淋巴造血組織腫瘤分類,如下表9、10。

表9   淋巴組織腫瘤WHO分類:B細胞



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表10   淋巴組織腫瘤WHO分類:T細胞和NK細胞



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分期

惡性淋巴瘤的準確分期與治療方案的擬訂及預後密切相關。目前國內外公認的分期標準是由1970年Ann Arbor會議所建議的:

I期:病變僅累及單一的區域淋巴結。  IE期:病變僅侵犯淋巴結以外的單一器官。

II期:病變累及橫膈同側2個以上的區域淋巴結。

IIE期:病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側1個以上的區域淋巴結。

III期:橫膈兩側淋巴結受侵犯。 IIIE期:病變累及淋巴結以外某一器官加以橫膈兩側淋巴結受累。

IV期:病變已侵犯多處淋巴結及淋巴結以外的部位,如肺、肝及骨髓。

另外,分期還可按症狀分A、B兩類,即

A:無症狀。  B:發熱、盜汗,半年內體重減輕超過10%。

又,英國Costwolds會議作了如下的修改和補充,即

X:表示巨大病變,標準是單個淋巴結或數個融合淋巴結,最大直徑≧10cm;縱膈巨大腫塊的定義是,在後前位X片上示其最大直徑≧在胸椎5/6水平的胸腔內徑的1/3。

檢查與診斷

惡性淋巴瘤的診斷首先是要求有詳細的病史、符合要求的標本及仔細的全身體格檢查,包括全身淺表淋巴結及咽淋巴環的檢查,注意肝脾有無腫大或腫塊等。

一、超聲波檢查

超聲波檢查能發現>2cm的淋巴結,但不能鑑別增大的淋巴結為反應性增生或是慢性炎症。超聲波檢查發現肝脾腫大及肝脾中明顯的腫瘤結節,但當肝脾大小正常而有彌漫性浸潤時,則無法證實肝脾的受侵犯。有報道超聲波檢查的正確性為87.5%(49/56)。

二、骨髓檢查

HL有廣泛病變或有全身症狀時易有骨髓侵犯,血清鹼性磷酸升高時常提示骨髓侵犯。NHL的骨髓侵犯發生率高,骨髓穿刺及活檢是相當有用的檢查方法,診斷時30%~40%有骨髓侵犯。

骨髓侵犯的病例中1/3~1/4有血象異常,15%的NHL其外周血有惡性細胞,主要見於分化不良的淋巴細胞淋巴瘤。有學者提出當血小板、白細胞減少或血紅蛋白同時下降時,應高度警惕骨髓受累的可能性。

三、下肢淋巴造影

下肢淋巴造影應用於惡性淋巴瘤的目的是:①主要用於惡性淋巴瘤的分期;②判斷放療的效果;③發現疾病的復發。造影所用碘油的一般劑量為0.25ml/kg(總量14~15ml),不宜超過此量,否則碘油可由胸管進入體循環,經右心進入肺時可引起多發性肺栓塞。小兒和老人的劑量應嚴格控制,如病人伴有肺功能不全,應減少碘油劑量,以策安全。注射速度不宜過快,否則可造成淋巴管破裂,影響造影顯示及診斷質量。

下肢淋巴造影可顯示腹膜後淋巴結的大小、位置及受累淋巴結內部的結構,從而發現正常大小淋巴結內的較小腫瘤灶。淋巴造影還有助於鑑別淋巴結腫大系由腫瘤或良性反應增生所致。

淋巴造影診斷的正確性為72%~92%。是目前唯一能觀察淋巴結內部結構的X線診斷方法,造影劑可在體內瀦留9~12個月,可重復攝片以觀療效。

四、CT檢查

CT掃描可以發現下肢淋巴造影所不能發現的淋巴結組,如腸系膜、胰周、肝門、腹腔動脈等處的淋巴結,而NHL的腸系膜淋巴結組受侵犯的發生率高達51%。CT能發現臟器病變,特別是腎實質病變,也更易發現直接的結外侵犯。但CT掃描也有其局限性,首先是以淋巴結的大小來判斷有無病變,但由於不能觀察其內部結構,因此常將一部分反應性增生也誤診為陽性;其次,CT顯示的盆腔淋巴結也不如下肢淋巴造影明確。

由於NHL常侵犯淋巴造影所不能顯示的淋巴結區域及臟器,如有可能,則應首先考慮CT掃描。要小心的是CT對脾臟診斷的假陰性率較高。

五、67Ga掃描

67Ga掃描,由於敏感度不一,致其在診斷上的應用存有爭議;但對治療後縱膈的殘留病變及腹部病變的評價十分有用,正確率高達95%。

六、分期性剖腹探查術

惡性淋巴瘤肝脾有無受侵的臨床診斷很不可靠,而明晰的分期診斷對治療至關重要;1960年Rosenberg首先對HL採用分期性剖腹探查術及脾切除術,以期更精確地作出分期診斷,從而更合理地製定治療方案(特別是放療的範圍),提高療效。

通過分期性剖腹探查術,還可對惡性淋巴瘤的轉移規律作進一步的瞭解。但近年來由於B超、CT的廣泛應用,目前只在探查結果會改變治療計劃時才作剖腹探查,且已不應用於NHL,因為NHL剖腹探查術後的併發症比HL為高,危險性大於可能的得益。

七、磁力共振(MRI)

MRI對評價腦脊髓的病變及隱匿的骨髓侵犯最有價值。當懷疑有骨髓侵犯,但骨髓活檢陰性時,則MRI可以證實骨髓侵犯的局病變,此時再作骨髓活檢可證實有骨髓侵犯。

八、肝臟活檢及腹腔鏡檢

NHL的肝侵犯發生率約為37%,其小淋細胞及小裂細胞比大裂細胞易有肝侵犯(40%~60%對15%)。HL的肝侵犯發生率約為20%,通常見於以下病人:淋巴造影時部位較高的主動脈旁淋巴結陽性、脾腫大的病人,病理為淋巴細胞削減型或混合細胞型。腹腔鏡能在直視下作多次針吸活檢,並還能看到胃、腸系膜、脾及脾門的病變,併發症比剖腹探查術低,對肝侵犯的診斷率並不亞於剖腹探查術。

治療

一、治療原則

1. 霍奇金淋巴瘤(NHL)的治療原則

IA、IIA期:病變位於膈上,放射斗蓬野加鋤形野;病變位於膈下,侵犯盆腔及腹股溝淋巴結,應放射至主動脈旁淋巴結;如侵犯盆腔及主動脈旁淋巴結,應全淋巴結放射。IA、IIA病例,如有大的縱膈腫塊,應採用綜合治療。

IIB期:一般採用全淋巴結放射,也可單用聯合化療。 III1A期:單純放療。

III2A期:放療與化療綜合。 IIIB期:單用化療或化療加放療。 IV期:單用化療。

2. 非霍奇金淋巴瘤(HL)的治療原則

低度惡性:①I、II期:大多採用放療,一般僅用累及野放射即可;放療後應用化療不能解決數年後仍復發的問題。②III、IV期:大多採用化療。

中度惡性:I期病人可用放療;II期以上採用以阿黴素(ADM)為主的化療方案,在全身病變控制後,原大的病給予累及野放射。

高度惡性:淋巴母細胞型淋巴瘤,採用白血病樣治療方案;免疫母細胞、小無裂細胞淋巴瘤一般均用以ADM為主的化療方案。

二、霍奇金淋巴瘤(HL)的治療

1. 化學治療

近30年來HL的化療療效有了明顯的提高,5年生存率在I、II期病人中已高達85%~90%;即使是IIIB、IV期的病人,完全緩解率亦達80%~95%,聯合化療可治癒55%~65%的晚期病例;復發後如選用適合的聯合化療,還可治癒10%~15%的病例。

(1) 單藥化療

單藥對HL的療效一般在40%~70%。值得重視的是某些藥物單用也能取得完全緩解(CR),如氮芥(NH2)的CR為13%,環磷醯胺基(CTX)為12%,丙卡巴月井(PCB)為38%,長春新鹼(VCR)為36%,長春鹼(VLB)為30%,但療效很少能持續半年以上者。現多以聯合化療取代。

(2) 聯合化療

主要適用於IB、IIB、III2A、IIIB、IV期及縱膈大腫塊病例。III2A指病變累及主動脈旁、髂窩或腸系膜淋巴結。現在HL最廣泛應用的聯合化療是MOPP(氮芥 長春新鹼 長春鹼 潑尼松)方案,如下表11。


11   聯合化療MOPP方案



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MOPP方案的CR可高達81%,但CR後約1/3復發,復發的病例可再用MOPP治療。另一常用的為ABVD(阿黴素 博來黴素 長春花鹼 氮烯咪胺)方案,如下表12。


12   聯合化療ABVD方案



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此方案CR為75%,雖未能超過MOPP,但與MOPP方案無交叉耐藥性;對MOPP無效的病例用ABVD治療75%~80%可緩解。ABVD/MOPP交替方案的CR為88.9%,二者交替不僅增加了療效,也可減少MOPP對性腺的損傷及繼發白血病的可能性。

1) 維持治療   用聯合化療取得CR的病例中,30%~50%以後復發,多數學者給予卡莫斯汀(BCNU)作為維持治療;但目前認為維持治療僅能延遲復發而不能防止復發,在獲得CR的病人中不需再用維持治療。

2) 復發後的化療   病人接受放療後失敗再用MOPP或ABVD治療的療效比初治病例好。MOPP的CR可提高至94%。

2. 放射治療

最近上海醫科大學腫瘤醫院報道I、II期HL用放療有很高的長期生存率,I期病人5年、10年和14年的總生存率分別為93.2%、87.5%和74.5%;II期病人分別為88.3%、78.6%和78.6%,與國外的報道相似。關於照射範圍多數學者主張採用次全淋巴結照射(STNI)。

(1) 腫瘤根治劑量

據報道上海醫科大學腫瘤醫院所採用的腫瘤根治劑量為45Gy/6週;復發率僅為2.6%~2.67%,認為該劑量是可取的。

(2) 預防照射

近10多年來根據Rosenberg-Kaplan假設,認為腫瘤是單中心發生的,主要沿鄰近淋巴結轉移,因此放療不僅要包括臨床發現腫瘤的區域,還要對鄰近淋巴結區域進行預防照射。這種觀點使HL的治療效果有了顯著的提高。一般認為,I、II期病人約30%有脾臟侵犯,III期病人則80%有脾臟侵犯;因此對膈上I、II期病人要採用斗篷野加鋤形野,尤其是伴有鎖骨上淋巴結累及的病人。III期病人採用STNI斗篷野加鋤形野或再加上盆腔野的全淋巴結照射(TNI)。

(3) 放射線的選擇

目前多採用60Co或4~8MV X線,有百分深度劑量高、劑量分佈均勻、旁散射線較少及病人容易耐受根治性照射等優點。

(4) 放療反應及後遺症的處理

1) 血象影響   在全淋巴結照射(TNI),常有顯著的白細胞和血小板下降,甚至需要中斷治療。白細胞下降的最低點多出現在TNI的第2~3週,血小板下降的最低點多出現在TNI結束時。如白細胞低於2,000mm3,血小板低於50,000mm3,則應中止治療。

為避免此情況的發生,作TNI的病人,當斗篷野結束時,若病情許可,應休息2~3週,使骨髓功能得以恢復,然後再照射鋤形野;鋤形野結束後一般休息4~6週,待血象恢復後再照射盆腔野;同時給予升白輔助藥或者小劑量輸血。

2) 放射性肺炎   發生率約為10%,老人、有心血管疾患或用過BLM的病人較易發生放射性肺炎。出現的時間與照射的面積和劑量有關,往往出現在斗篷野照射後2~3個月。病人的症狀與累及的範圍有關,有的病人沒有症狀或輕徵咳嗽、胸悶,嚴重者可有呼吸困難至心肺功能衰竭而死亡。有明顯症狀者可用抗生素、激素及對症治療等,大部分病人可很快得到控制。

3) 放射性心包炎   少見,發生原因多與直接對心包的照射劑量有關。多因:①單獨前野根治劑量照射,因心包靠前,接受劑量偏大所致;②縱膈巨大腫塊,往往在常規照射治療完成後再給予追加照射,故易於發生放射性心包炎,凡此,應先予聯合化療,待腫塊縮小後再予照射,可減少照射面積,追加照射時可考慮前、後野給予;③增用過ADM的病人,因原ADM的心臟毒性作用,故此等病人在照射時應予減少劑量。

4) 放射性脊髓炎   放射性脊髓炎的發生與照射劑量、面積和療程長短有關;如在治療過程中忽略了對脊髓的保護,則有可能產生此後遺症。

5) 性功能障礙   在盆腔野照射時,由於睪丸、卵巢受到照射可以出現精子的減少或缺如及閉經、不育等。為避免此後遺症的發生,應加強睪丸、卵巢部位的保護,避免直接受照射。

3. 綜合治療及第二個原發腫瘤的產生

綜合治療的目的是提高治癒率、減少毒性。特殊清況下的HL患者,如混合細胞型的I/II期、結節硬化型的III/IV期、淋巴細胞削減型、結外病變、有巨大縱膈腫塊、III2A、脾結節4個以上、IIIB及IV期,此時單用化療或放療,常有復發傾向。有報告綜合治療對III1A期、III2A期均可提高5年無復發生存率,而總生存率的提高只有在III2A期才有意義。

但化療或放療有致癌性及致白血病性,特別是綜合應用時更為兇險。HL治療後患急粒白血病的相對危險是正常人群的30~100倍。MOPP方案治療後急粒的發生率為2%~10%,發病高峰為治療後5年,積極治療後發生率高,平均為3.4年發生第二個腫瘤。HL治療後NHL的發生率為1%~4.4%。

實體癌也可併發於HL的治療,不過潛伏期較長、危險性隨時間而增加。肺癌佔一半,尚見有乳腺癌、肉瘤、胃腸道腫瘤、甲狀腺腫瘤及黑色素瘤等。其乳腺癌的潛伏期可長過20年。

三、非霍奇金淋巴瘤(NHL)的治療

1. 化學治療

NHL的治療總的來說,其療效低於HL,還沒有很成熟的化療方案。NHL的組織學類型複雜,個體差異性大,因此,在選用治療方案時對於腫瘤的惡性程度、發病部位、病人的一般狀況、有無全身症狀及骨髓功能是否健全等因素都應考慮周到。

治療成功的關鍵是明確的病理組織學分型;值得注意的是NHL可以從一個亞型轉變為另一個更加惡性的亞型,當治療效果不佳或出現新的病時,應重新作病理檢查,以明確是否發生了亞型的轉變。就診的NHL病人中I/II期病患者很少,大多數病人為IIB以後的較晚期或進展期的病人,應以化療為主。其化療方案詳見下表13。

表13   NHL常用的化療方案



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(1) 低度惡性NHL的化療

對於低度惡性NHL,常採用比較溫和的化療方案;COPP(環磷醯胺 長春新鹼 丙卡巴月井 潑尼松)仍是一個比較常用的方案,CR可達50%~80%,近期療效較好,但仍難免復發(73%),至今尚不能根治。

生物反應調節劑已廣泛應用於低度惡性NHL,並發現有較好的療效,重組α干擾素50%有效,但大多數為部分緩解,中位期6~12個月。α干擾素的療效不受病理亞型、分期(III期或IV期)、全身症狀、病變大小或以往治療的影響。

也有用單克隆抗體治療者,目前應用最多的是CD20單克隆抗體rituximab,劑量為375mg/m2,每週1次,連用4週,有效率48%,其中6%為完全緩解,至進展的中位時間達12.5個月。

也有學者認為低度惡性NHL病情發展緩慢,生存期較長,即使是晚期病人也可帶癌生存多年,治療僅能治癒部分病例,因此對此類淋巴瘤是否診斷後就開始治療持有爭議。

最近文獻報道2種新藥對低度惡性NHL的療效較好;其一為2-CDA(2-氯脫氧核),其二為阿糖胞(A-ra-C)的衍生物Fludarabine。均在試用中。

總的看來,低度惡性NHL不但有較長的生存期,化療後大多數獲完全緩解,但隨訪10年至少80%復發。對復發的病例大多可利用有順鉑(DDP)、VP-16、A-ra-C及異環磷醯胺(IFS)參予的解救方案,但亦無病例能達持久緩解者,而最終死於病情發展或轉化至高度惡性NHL。

(2) 中度惡性NHL的化療

對中度惡性NHL的化療,目前意見比較一致,標準方案為CHOP(環磷醯胺 阿黴素 長春新鹼 潑尼松),CR可達50%~60%,約30%~40%可治癒,但CR後常有半數復發,近年來採用CHOP-B、BACOP等方案,治癒率可提高至50%。

(3) 高度惡性NHL的化療

這組病人的治療比較困難,化療對兒童的療效較好,有效率可達85%~95%。對高度惡性T細胞淋巴瘤仍不理想,長期存活率僅12%左右;給予強烈的化療方案,如ProMACE-MOPP,CR可達70%~90%、治癒率可達50%~60%,但由於系強烈聯合化療,至少10%的病人發生致死性敗血症。對高度惡性的淋巴母細胞型淋巴瘤,因其生物學特性與急淋相似,可按急淋處理。

(4) 惡性淋巴瘤中樞神經系統侵犯的治療

1) 顱內侵犯   NHL中,中樞神經系統的侵犯佔10%。腦實質轉移少見,但可見於彌漫型大細胞淋巴瘤中。當彌漫型淋巴瘤有骨髓侵犯時,中樞神經系統受侵的發生率可高達65%,但近年來以環類為主的化療方案的應用,似乎情況有好轉。

彌漫型淋巴瘤中,常有腦膜浸潤及腦神經侵犯;腦神經以VII、IV、VI、III常見,腦脊液中可發現淋巴瘤細胞。治療採用全顱放療2,400~3,000cGy,鞘內注射MTX 10~12mg,每週2次,至腦脊液中腫瘤細胞消失,以後每週1次,至少8次。也可用Ara-C 100mg,每週1次。

2) 脊髓壓迫   脊髓壓迫在HL中的發生率佔3%~5%,在NHL中的發生率佔1%~2%。任何淋巴瘤病人都有背痛,如為神經根性疼痛,應懷疑脊髓受侵;如有感覺改變或運動減弱則示下肢癱瘓即將發生,應予立即治療。在脊髓壓迫中以胸椎最多見,佔63%,腰椎佔25%及頸椎13%。治療可採用椎板減壓術及術後放療30~40Gy,治療後50%~60%功能可恢復,但5年生存率僅5%~10%。

2. 放射治療

(1) NHL根治的劑量

NHL放療的最適劑量不像HL那樣明確,諸多報道所採用的劑量亦很不一致,但一般認為低於35Gy的病照射量,其局部控制率及生存率將明顯下降,療效除與總劑量相關外,還與不同的病理分類及不同的原發部位有關。對於彌漫型NHL可予40~50Gy/5~6週,對於濾泡型則可略減;原發於胃腸道的NHL往往較原發於結締組織的病敏感,照射劑量可偏低些。全腹照射需十分小心,每日劑量不要大於1.5Gy/d,常規是1Gy/d,尤其是原發病未切除的病例,因為日劑量過高,易導致腫瘤破潰脫落,有胃腸穿孔大出血的可能。對於原發於頭頸者可予45~55Gy。

(2) 結內型NHL的放療

根據組織學上的預後預測和分期不同,結內型NHL的放療大致是:

1) 預後預測好的I、II期及III、IV期淋巴瘤   對I、II期濾泡型淋巴瘤,許多研究證明採用單純放療有相當好的10年生存率,分別為76%和55%;III、IV期淋巴瘤,有些學者主張以化療為主,若治療前病直徑>7~10cm或化療後病灶不能全消者,可加用局部放療。

2) 中-高度惡性淋巴瘤的治療   對I、II期大細胞淋巴瘤,主張採用CHOP方案的局部放療,即在化療達到CR後給40~50Gy,若耐藥或有活動性病可增大劑量;對III、IV期大細胞淋巴瘤的高危病人、病直徑>10cm(特別是侵犯了縱膈或胃腸道)、多個(≧2個)結外累及、B期或者高LDH,應給予比CHOP更大劑量的放療。

3) 高度惡性淋巴瘤的治療   對於高度迅速進展的淋巴瘤原則上是強力多藥聯合化療,但預後極差。近年來也有學者主張進行全身照射治療,可起到比化療更好的緩解怍用及更長的緩解期,而不良反應較化療小;對復發者再予全身照射治療,仍可獲較好療效,認為其療效優於化療。

(3) 結外型NHL的放療

1) 原發Waldeyer環病的照射範圍為面頰聯合野或下頸野;而目前趨向於除病外給予相鄰頸部及鎖骨上區的預防性照射。

2) 原發鼻腔的病、原發上頜竇的病及原發腹腔的病,則各按一定的方式、一定的部位及一定的劑量各自照射。

3) 原發於骨者則給予全骨體的預防性照射30~35Gy/3~4週,然後病局部追加10~15Gy。

(4) 兒童NHL的放療

兒童NHL的預後比成人差,合併白血病的機率高,大約有1/3的患兒出現白血病,而縱膈受累者出現白血病的機率更高。所以許多學者認為兒童NHL應以化療為主加局部累及野的照射治療。

四、中醫中藥治療

中醫認為惡性淋巴瘤屬於“石疽”、“陰疽”、“瘰”、“惡核”等病範疇。其病機為寒痰凝滯、毒陷陰分或寒凝氣結、或風熱血燥,晚期可導致肝腎陰虛、氣血兩虛。古代醫家對陰疽類的治療主張溫陽散結、健脾化濕、保護胃陽,反對妄行清解。

1. 辨證分型治療

(1) 寒痰凝滯型

主證:頸項耳下腫核,不痛不癢,皮色如常,但堅硬如革,伴有神疲乏力,形寒肢冷,納呆肢重,舌淡苔白,脈沉細。

病機:寒痰凝滯、毒結腫核。

治則:溫化寒淡、健脾散結

方藥:陽和湯合四君子湯加減

熟地20g,黨蔘、夏枯草、麻黃、白芥子、白朮、茯苓、鹿角膠、皂刺各10g,肉桂、炮橿、膽南星、甘草各5g。

(2) 肝腎陰虛型

主證:五心煩熱,午後潮熱,腰膝酸軟,疲乏無力,納差,面色無華,形體消瘦,多處淋巴結腫大,舌質紅或淡紅,苔白,脈細數或沉細。

病機:氣血耗傷,肝腎陰虛。

治則:滋陰補腎、養陰清熱。

方藥:和榮散結丸合六味地黃湯加減

熟地、當歸、白芍、川芎、茯苓、香附、桔梗、陳皮、人蔘、炙草各5g,海哈粉、昆布、貝母各30g,升麻、紅花各8g,以夏枯草500g煎湯,加蜜4兩收膏,合上藥為丸如綠豆大,每服5g,1日2次,白湯送下。

2. 單方驗方

(1) 小金丹   功用溫化寒凝,去瘀通絡,每日早晚各1丸,黃酒小半杯溫服。

(2) 消瘰丸   每次1丸(9g),每日2次,適用於各期惡性淋巴瘤。

預後及展望

一、霍奇金淋巴瘤(HL)

影響HL患者的預後因素主要有:

(1) 年齡:<50歲比>50者生存率高。

(2) 性別:女性治療後的生存率較高。

(3) 病理:以淋巴細胞為主型者預後較好,5年生存率為94.3%,結節硬化型及混合細胞型次之,淋巴細胞削減型則預後最差,5年生存率僅為27.4%。

(4) 分期:I期5年生存率為92.5%,II期為86.3%,III期為69.5%,IV期為31.9%。

(5) 全身症狀:有全身症狀者的預後比無症狀者差。

二、非霍奇金淋巴瘤(NHL)

近年來歐美國家的學者認為根據治療前的臨床表現,可預測NHL的生存及無病生存率。與其有關的因素為年齡、乳酸脫氫、體能狀態、分期及結外病變。

總起來說,隨現代醫學的發展,HL的治癒率己達到75%,屬可治的惡性腫瘤。有報道(2,041例)NHL的5年生存率,基於各有關因素的分析,也依次已達73%及26%,已成為一類在相當程度上為可治癒之腫瘤。